脛后動脈穿支血管皮瓣修復脛骨外露創面

在臨床上經常遇見小腿前面中下段皮膚軟組織缺損的患者。而脛腓骨開放骨折術后，骨與內固定物外露，也時有發生，處理上也很棘手，處理不當易造成下肢殘疾。隨著顯微外科技術的不斷發展，應用皮瓣修復此類創面能獲得較好的臨床治療效果[1]。2005年12 月～2007年12月，筆者應用脛后動脈穿支血管皮瓣鄰近轉位或形成島狀交腿移位對脛骨骨折后與鋼板外露創面進行修復共 28例。獲得較理想的治療效果。

1應用解剖

脛后動脈走行于小腿后橫肌間隔的內側，位于比目魚肌與趾長屈肌之間。脛后動脈在全長發出2～7(多數4～5)支肌間隔筋膜皮膚穿支，口徑0.5～1.5mm，多分布于小腿的中下段。由于脛后動脈在小腿上部位于肌肉之間，位置較深，在小腿下部位于肌腱之間，位置較淺，故筋膜穿血管在上段蒂長(2.5～5.0cm)而徑粗，數目較少；在下段蒂短(0.2～1.1cm)而徑細，數目較多。這些穿血管垂直或斜向遠側穿過深筋膜后，在深筋膜表面發出放射狀的分支(上升支、下降支、水平支)，相鄰穿支的上升支與下降支相互吻合，形成豐富的縱向血管弓，繼之分布于小腿內側中下段的皮膚。雖然這些穿支血管發出的位置常不確定，但研究發現，在內踝尖上9～12cm、17～19cm和22～24cm處，恒定有3對較大的穿支存在[1]。

2資料和方法

2.1 一般資料：本組男 20例，女8 例，年齡16～56歲，平均32歲，致傷原因，交通傷21例，壓砸傷7例。所有患者均為脛腓骨骨折后皮膚壞死。軟組織缺損、骨外露部位脛骨上段2 例；脛骨中下段26例。缺損面積為12cm×8cm～6cm×5cm ，均用帶脛后動脈穿支的小腿內側筋膜蒂皮瓣手術修復。

2.1 手術方法：皮瓣的軸心線即為小腿中下段脛后動脈的投影線，在股骨內側髁中點與內踝與跟腱中點的連線上。皮瓣的旋轉軸點即為筋膜穿支在脛后動脈的發出點。根據脛骨外露創面情況，用多普勒超聲儀在小腿內側皮膚未挫傷區探測出穿支血管，聽測肌間隔隙多個穿支均需標記，并側重標出離創面最近的相對粗大的穿支為蒂部。根據此穿支血管合理設計出縱向走行的皮瓣。先切開皮瓣后緣皮膚，沿深筋膜層向前分離到脛骨內后緣，確定皮穿支發出部位并細心保護，然后切開皮瓣前緣，沿深筋膜層掀起皮瓣至脛骨內后緣，最后切開皮瓣上緣，切斷隱神經，結扎大隱靜脈及隱動脈，自上而下切斷脛骨內后緣深筋膜至轉軸點，分離穿支血管束，并帶1～2cm 寬的筋膜蒂，保持穿支蒂血管位置不變，皮瓣順行、逆行、形成島狀或交腿轉移修復創面。供區植皮覆蓋。

2.3 結果：術后皮瓣均成活。1例皮瓣下有少量滲出，傷口經換藥延遲愈合。其余傷口均Ⅰ期愈合。

2.4 典型病例

2.4.1 典型病例1：患者，男，26歲，因車禍傷致右脛腓骨開放粉碎性骨折，皮膚軟組織大片挫傷。在本院創傷科急診行清創骨折切開復位鋼板內固定、游離斷層皮片移植術。術后脛前部部分皮膚壞死，經換藥后創面沒能愈合，脛骨、鋼板外露，轉我科治療。查體見右小腿有大片環狀瘢痕，脛前有6cm×4cm大小的皮膚缺損，脛骨、鋼板外露。其周圍沒有可利用的皮瓣，受傷時血管也有損傷。因此，我們選擇了對側小腿作為皮瓣的供區。設計了18cm×6cm大小的皮瓣。用脛后動脈穿支血管皮瓣形成島狀交腿移位對脛骨外露創面進行修復。供區植皮修復。術后皮瓣成活良好，傷口愈合好（圖1）。

2.4.2 典型病例2：患者，男 32歲，因車禍傷致右小腿上端前側皮膚軟組織缺損 8cm×7cm，伴有脛骨、鋼板外露，清創后設計以多普勒血流儀測定的脛后動脈皮穿支為血管蒂及轉軸點，在設計軸線上切取12cm×7cm皮瓣順向轉位90°修復創面，供區創面游離植皮修復。皮瓣完全成活，創面Ⅰ期愈合(圖2)。

3討論

各種暴力致脛腓骨開放粉碎性骨折，傷后脛前皮膚軟組織壞死缺損，骨質、鋼板外露臨床上經常發生。骨折端和或內固定物外露創面的處理是創傷骨科中很棘手問題之一，隨著顯微外科技術的不斷發展，在控制感染的基礎上，徹底清除壞死組織，盡早合理應用血供可靠的皮瓣或肌皮瓣修復創面，可有效地減少因炎性肉芽組織浸潤或長時間骨外露引起的骨壞死、骨不連、骨感染等并發癥的發生[3]。臨床上脛骨開放性骨折往往合并局部皮膚挫傷撕脫，術后皮膚壞死。用局部皮瓣修復受到一定的限制，游離皮瓣常用于修復小腿較大創面，且其顯微外科技術要求高，有一定的風險性。而應用小腿知名血管的脛后動脈穿支的筋膜蒂皮瓣轉位修復，遵循皮瓣盡量不損傷主干血管的原則，手術方法簡便，血供可靠，尤其適合于小腿中下段脛骨外露創面的覆蓋。脛后動脈在小腿內側中、下部發出穿支血管，在內踝尖上9～12cm、17～19cm和22～24cm處，恒定有3對較大的穿支存在。脛骨骨折術后脛前皮膚壞死缺損、骨和內固定物外露時，根據骨外露創面部位及小腿部皮膚挫傷情況，合理利用小腿內側未挫傷區域的知名血管的穿支制成合理的鄰近筋膜蒂皮瓣轉位，是修復此類創面的較好方法之一。脛骨中下段創面常選用帶脛后動脈內側穿支血管的筋膜蒂皮瓣順行、逆行轉位修復，若小腿內側皮膚挫傷明顯者，或周圍沒有可選用的皮瓣時，可用對側形成島狀交腿移植。手術中應注意以下幾個要點：根據術前多普勒在小腿內側未挫傷區測聽的情況，術中選擇離創面較近的穿支血管作為皮瓣筋膜蒂設計及切取的標準。創面清創一定要徹底，尤其對深部失活的組織更應積極切除，包括對骨組織的清創使創面相對新鮮，以達到Ⅰ期愈合。早期外露的內固定常可不用取出。皮瓣切取時，先從皮支血管穿出側解剖游離，能更容易地找出皮支血管，提高皮瓣切取的成功率[4]。皮瓣逆行轉位時將蒂部充盈的淺靜脈結扎以免遠端靜脈血倒灌加重皮瓣腫脹，從而影響皮瓣血供。

[參考文獻]

[1]龐水發，于國中，劉均埠，等.皮瓣移植修復組織缺損臨床分析[J]. 中華顯微外科雜志， 1999，22:104-106.

[2]侯春林.張世明.筋膜皮瓣與筋膜蒂組織瓣[M].上海：上海科技出版社，1999：153.

[3]Ruedi TP，Murphy WM，主編， 王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等主譯.骨折治療的AO原則[M].北京：華夏出版社，2003: 641-659.

[4]王增濤，丁自海.小腿肌間隙皮支血管與肌間組織解剖關系及其臨床意義[J]. 中國臨床解剖學雜志，2003，21：99-101.

[收稿日期]2008-04-21[修回日期]2008-09-15

編輯/張惠娟