監測動脈血乳酸對評估嬰幼兒先天性心臟病手術預后的臨床意義

曹 辛，陳 健，洪 偉，吳 駿，張 鴻，高云鵬，羅忠明，尤國宙

（昆明市兒童醫院 心胸外科，云南省兒童重大疾病研究重點實驗室，云南 昆明 650228）

本文回顧性分析昆明市兒童醫院心胸外科2018年1月-2018年12月期間隨機抽取的嬰幼兒先心病體外循環手術176例，動態監測從麻醉后、術中到術后48h內動脈血乳酸含量的變化，評估其臨床意義，現報告如下。

材料與方法

一、臨床資料 2018年1月-2018年12月，隨機抽取體外循環手術治療的嬰幼兒先心病176例，男95例，女81例，年齡9d～3y。病種包括：室間隔缺損、房間隔缺損、法洛氏四聯癥、右室雙出口、肺靜脈異位引流、房室共同通道、雙腔右心室、主動脈弓離斷、大動脈轉位、三房心、單心室等。

二、體外循環方法 全組CPB采用深低溫8例，其余為中度低溫和淺低溫，術中紅細胞壓積0.20～0.30。

三、設備與標本采集 本組所用設備為ADL90FLEX血氣分析儀，標本的采集是分別于麻醉后，CPB開始10min，30min，60min，CPB停機時，術后4h，12h，24h，48h采集動脈血，采血器用淡肝素抗凝處理，上機前樣本混勻時間≥1min，樣本常溫下放置時間≤10min。

四、分析方法 本組未設對照，只是對測定數據進行分析，以術后48h內是否死亡作為預后判斷。根據乳酸的測定結果，分析不同乳酸濃度對預后的影響。用SPSS10.0統計軟件進行分析，不同時間點比較用t檢驗，不同乳酸濃度對于預后的影響用卡方檢驗，計量資料用平均值±標準差（±s） 表示，P＜0.05統計學上有意義，P＜0.01統計學上有明顯意義。

表1 不同時間動脈血乳酸濃度的變化［mmol/L，（±s）］

表1 不同時間動脈血乳酸濃度的變化［mmol/L，（±s）］

項目 麻醉 體外循環時間（min） 術后時間（h）10 30 60 停機 4 12 24 48乳酸 0.96±1.02 1.53±1.12 1.88±1.65 2.53±1.29 2.82±2.26 2.32±2.21 1.53±0.79 1.08±0.82 0.95±0.75images/BZ_19_1441_400_1460_456.png

表2 不同動脈血乳酸濃度對預后的影響（mmol/L）

結 果

本組患兒CPB時間34～243（62.69±37.21）min。本組所測數據顯示，從麻醉開始到CPB結束，動脈血乳酸濃度逐漸升高，CPB結束時達最高，之后逐步下降，大部分患者于術后12h之內恢復至術前水平，見表1。

176例中預后良好171例，預后不良共5例。本組動態檢測值的統計學分析顯示，任何時間點動脈血液乳酸濃度≥2.2mmol/L時，P＝0.086；≥3.0 mmol/L時，P＝0.074，無顯著性差異；乳酸濃度≥5.0mmol/L（P≤0.01）；以及≥7.0mmol/L（P≤0.01）有統計學意義，見表2。

討 論

嬰幼兒心臟手術后死亡多發生于術后早期，死因以循環衰竭為主[1]。因此，如何更早地判斷手術預后是提高嬰幼兒先心病手術成功率的關鍵。乳酸是糖代謝的中間產物，是機體基礎代謝及組織氧供求關系的標志。血乳酸正常值＜2.2mmol/L，高乳酸血癥＞2.2mmol/L，乳酸性酸中毒＞5.0 mmol/L。乳酸升高的原因：缺氧、低灌注、應急致高兒茶酚胺血癥、器官功能障礙致清除下降。心肺在乳酸清除過程中有重要作用，心功能不全引起低灌注，影響肝腎功能，進而影響乳酸的清除。先心病，尤其是低齡、低體重、復雜先心病常在術前出現嚴重缺氧、心力衰竭、反復呼吸道感染、高熱、脫水、血栓等，導致全身灌注不足，組織缺氧，容易出現乳酸堆積，動脈血乳酸增高[2]。

乳酸是觀察組織缺血缺氧的有效指標，也是CPB圍術期判斷預后，指導治療的一項有效指標。CPB期間，雖然低溫可以減少機體氧耗量，但非搏動性的灌注引起相對性的組織灌注不足、血液稀釋使血氧含量下降、低溫使氧離曲線左移、降溫和升溫時，細胞處于高代謝狀態，亦造成組織缺氧，使乳酸濃度升高[3]，這種情況還隨著CPB時間的延長而加重。心肺復蘇后，組織灌注改善，低灌注時蓄積的乳酸釋放入體循環，可使乳酸濃度一過性增高[4]。停CPB后，氧供需平衡失調仍會持續一段時間。此外，術后動脈血乳酸值的變化也與心臟畸形矯治效果、心肌保護及手術時間長短有關。乳酸性酸中毒可引起嚴重的代謝性酸中毒，甚至引起死亡。由于動脈血乳酸值與CPB圍術期病情危重的程度存在一定的正相關性，即動脈血乳酸值越高，持續時間越長，表明病情越重。返回ICU時的動脈血乳酸值是指導術后治療的一個敏感指標，此時即使心率、血壓正常，但乳酸升高，就提示組織灌注不足，要積極治療。如果乳酸不高，則不必維持較高的血壓，尤其是低體重、心功能差者[5]。本組數據表明，任何時間點位的動脈血乳酸濃度≥5.0mmol/L，或進行性升高，即使后期乳酸值降至正常，亦可能預后不良。動態觀測動脈血乳酸的變化趨勢較單一時間段的數值對臨床預后的評估更有實際意義，血乳酸持續上升則與術后病死率呈正相關[6,7]。Duke認為，CPB心臟術后早期，在各種生理指標中，血乳酸濃度是對術后并發癥最有效、最早變化的預示因子，簡便、價廉、準確[8]。因此，嬰幼兒心臟手術圍術期動態監測動脈血乳酸值有明顯的臨床應用價值。

雖然動脈血乳酸濃度能敏感反映組織的灌注情況，反映全身氧代謝的總體變化，可作為一個簡單、快速、有效的預警指標，但它不是特異性指標，所以應結合其它檢測指標及臨床情況進行綜合判斷。本組采用的檢測方法是通過血氣儀測定動脈血乳酸，采血量很少，可重復性強，臨床使用方便。