論ＳＨＡ的住戶醫療服務產出核算

劉　淵

摘 要：如何對住戶醫療服務產出進行科學準確的核算是國家衛生醫療核算體系中一個重要的課題。將SHA的處理方法與當前主流的住戶無償勞動核算方法進行比較，對其進行評價，最后對我國的住戶衛生醫療產出核算提出建議。

關鍵詞：SHA ；住戶衛生醫療產出核算 ；無償勞動

在SHA中產出的定義就包括了家庭成員提供的個人服務，此種情況下，它們等于達到同種目的所需要的社會轉移支付。SHA的這種處理方法清楚表明：家庭成員提供了家庭護理服務而未得到支付，但這種未支付的工作仍可貨幣形式表明它的經濟價值。這樣就和非市場家庭產出的定義相一致了，非市場家庭產出是指那些由家庭成員提供給自己消費的貨物和服務，它們與市場提供的貨物和服務一同滿足每天的生活需要。當社會允許住戶在獲得現金福利(衛生醫療活動由他們自己負責)或實物利益(由社會計劃部分或全部財政資助的專業護士提供服務的形式)之間作出選擇，家庭產出和市場產出的可替代性就會是事實存在的。因此必須注意到這種估價是建立在如下假定上：家庭內的未支付工作的價值等于社會計劃愿意支付的。

1 SHA對住戶醫療服務產出核算方法

在現實中，住戶提供給自己的活動無疑是歸于住戶的無償勞動中的，而關于此類勞動的核算方法，當前在理論界也存在著許多爭論。現行受主流認可的核算方法采用與現有的國民經濟核算中付酬家庭服務增加值計算相類似的方法，假定其增加值只包含勞動報酬，此類方法也常被稱為“無償勞動(Unpaid Work) 價值的估算方法”。根據計算時所采用的工資標準不同，這一方法又可以進一步分為三種：

(1)機會成本法。該方法假定人們如果將無償勞動時間用于在外的有償勞動，便可以得到相應的報酬。該方法的計算公式是：

增加值= 各類從事無償服務的人數×各類人員人均無償勞動時間×各類人員小時工資

機會成本法存在的主要問題是：該方法的假定在現實中并不完全成立。因為，人們不可能將所有無償勞動時間都用于有償勞動，或者即便有這一愿望，由于工作崗位的限制等多種原因，也難以實現。另外，這一方法的工資標準與實際提供的服務種類完全脫離，也不太妥當。

(2)分行業替代費用法。該方法假定不同的服務委托不同的專業人士完成。不同行業人員的工資報酬有相當大的差別，因此不同服務要采用不同的工資標準。該方法的計算公式是：

增加值= 各類無償服務總時間×各行業人員每小時工資

分行業替代費用法存在的主要問題是：專業勞動者和無償勞動者的勞動生產率有較大的差別，以分行業專業人員的工資標準作為無償服務核算的標準可能偏高。

(3)綜合替代費用法。該方法假定所有的服務可以委托保姆或計點工來完成，以保姆的平均工資作為計算的工資標準。該方法的計算公式是：

增加值= 從事無償服務的人數×人均無償勞動時間×保姆每小時工資

綜合替代費用法存在的主要問題是：并非所有的無償服務都可以委托保姆或計點工來完成，如對孩子的教育和對病人的心理護理等，大多數保姆無法勝任。另外，從事一些義務的社會公益活動的價值也不宜用保姆的工資作為評價的標準。

與以上方法相比較，SHA的處理方法有以下優點：首先，SHA中所采用的替代費用是社會福利的支出，這無疑使得統計數據更可靠也更容易取得；其次，SHA的核算方法也可以更好的體現各國社會醫療保健系統的實際情況，并且降低了各國物價及行業工資水平不同的影響；最后，SHA對替代費用的統一與標準化，無須對每一個案例進行評估與核算，大大簡化了統計工作的工作量。

2 對于我國衛生醫療服務產出核算的啟示

(1)在中國，家庭護理還沒有建立相應的法規和制度 ，也沒有設立統一的、完善的組織管理系統，尚沒有能力將福利型的國家衛生服務保障制度作為我國醫療保障體系的主體制度來實施。但這種制度模式作為主體制度的輔助制度，在中國的特定人群中是可以實施的。比如我國對現役軍人和離休人員等特殊人群實行的基本上就是這種制度模式。因此我們可以考慮在特定的人群中進行試驗性的住戶醫療服務產出核算。

(2)目前，中國的衛生醫療服務大部分是由政府提供的非市場性服務，采用93SNA建議的投入代產出法進行核算。這一方法在實踐中已經被證明是具有局限性的。隨著人民生活水平的提高，人們對服務的需求加大，政府公共部門，私人機構(包括營利與非營利)，社區與家庭都是提供服務的主體單位。而且在可預見的未來，私人機構(包括營利與非營利)，社區與家庭將在市場中占據更加重要的地位。對于核算主體的變化，要求我們在研究新的核算方法的同時也應該考慮對核算范圍進行新的界定。