舉證倒置下的自我保護性醫療

嚴冬雪　方玄昌

舉證責任倒置極大程度上加重了自我保護性醫療現象，而這帶來的危害不僅僅是錢的問題，最后患者付出的是生命和痛苦

今天的中國人得了感冒會怎么辦？排隊，掛號，拍片，驗血，排除一切可能引起感冒的其他疾病之后，再去開藥、打點滴。部分醫院還流行一個“秘方”，感冒可以在2天內治好：糖皮質激素加大劑量抗生素點滴，保證48小時內見效。

而在世界范圍內，針對普通感冒的治療，目前西方國家的原則應該是不使用抗生素，或至少在沒有合并細菌感染時，不得使用抗生素——一般醫生只給病人開一點阿司匹林來抑制癥狀。

在這個問題上，普通患者所感受到的，就是在中國“看病貴”，一個普通感冒也要花幾百甚至上千塊錢。而在職業醫生眼中，這一現象背后的原因就異常復雜，一個感冒要做那么多的檢查，其中很大一部分原因來自于一個名詞——“自我保護性醫療”。

醫學并非萬能，“意外”責任在誰？

1970年，陳毅元帥因時常感覺右下闌尾部隱痛而就醫，經過多次專家會診，結果都是慢性闌尾炎，因而采取保守療法。但到了最后，陳毅疼痛到無法忍受，醫生開始做闌尾切除手術，打開后，卻發現是腸癌——對元帥的疾病也存在誤診。

“30多年過去了，將腸癌當作慢性闌尾炎的誤診率一直沒有下降。”作為一名資深的病理專家，來自武警總醫院的紀小龍無可奈何地告訴本刊記者。

電視里經常出現的一個情節是：打了120，來了急救車，病人一上車，家屬放了心。現實中情況并非總是這樣。“要向患者強調的是：疾病復雜，人類認知有限，現代醫學并非萬能。在已知的疾病譜系中，現代醫學只能解決其中的1/3，剩下的疾病，目前依然沒有辦法完全解決。”紀小龍說。

因此，一個病人進入醫院，如果“出了意外”，顯然也是很正常的事。“一個人生了病，你說責任在誰？如果他因為病而死了，責任又在誰？今天的中國，似乎一個人生病，只要進了醫院，一切責任就將全部歸于醫生。”協和醫科大學出版社社長袁鐘說，如果這僅僅是普通大眾的一種“感覺”，關系也不大；現在的問題是：似乎中國的法律也認可了這一點。

“舉證倒置的法律解釋令整個衛生行業震驚！疾病的后果往往是多方面的，很少有一個疾病只有一個原因或一個結果，多數是多種原因共同作用的結果。”上海某區中心醫院婦產科主任醫師左白衣(化名)說，在這樣的情況下，如果一名醫生在病人“發生意外”之后不能解釋清楚原因，怎么能簡單地指責醫生失職？

另有一個需要考慮的問題，就是誤診的不可避免。在醫學界，流傳這樣一句話：“名醫都是從死人堆里站起來的”。“會總結的才能成名醫。醫院看病，有錯誤是必然的，不出錯是不可能的。”紀小龍說。也就是說，即使發生誤診而導致病人死亡，也不能簡單地就給醫生定罪。

紀小龍說，即使如美國的先進，疾病的誤診率依然很高。但在美國，很多醫院通過為醫生購買行醫保險來解決這一問題。出了醫療事故，賠錢的是保險公司，而不是醫院或醫生。但如果一個醫生出現醫療事故多了，他的行醫保險金便會隨之升高，醫院不愿接收一個要交高保險金的醫生，他的飯碗便岌岌可危。在這樣的體制下，醫生也會更加謹慎，保險費就更低，形成良性循環，利己利人。紀小龍認為這也是一個可以借鑒的辦法。

但在目前的中國，這一切責任全推給了醫生和醫院。

醫生自我保護，患者付出代價

舉證責任倒置制度加重了一種現象：自我保護性醫療——即在面臨醫療風險尤其是重大醫療風險時,出于自我保護的動機和目的,醫方以自感合理合法、加大保險系數的手段來選擇、實施往往會帶來多重后果的醫學決策及行動。

是治療原則重要？還是先考慮自我保護？在醫療糾紛和舉證責任倒置的巨大壓力下，很多醫生開始采取了自我保護性治療，加多了患者的檢查項目，增加了患者的經濟負擔。

一個迫于醫療糾紛壓力而改行的眼科醫生接受《中國新聞周刊》采訪時說，患者就醫時，處處想著留證據，有的患者甚至帶著微型攝像機去看病；醫生也隨時想著留下對自己有利的證據——看個感冒也要將患者全身查遍，甚至連頸椎和艾滋病都要查一查。而對于疑難雜癥則寧可不治，這已經成為絕大多數醫生的從業信條。

“否則，要你倒舉證的時候，你怎么個舉法？所以這幾乎成了不成文的規定。”左白衣說。

來自哈爾濱醫科大學人文社會科學系的孫福川曾經組織學生就“手術協議書簽字”問題做過比較深入的專門調查。統計結果表明，有60%以上的醫生承認，在遇有醫療風險時，曾將自我保護放在首位。

孫福川將自我保護性醫療的特點概括為：醫方在初步認可、重視患方知情同意等自主權的過程中，伴有對己方權利受限的失落感、無奈感；醫方關注、維護自己正當權益時,伴有對應盡義務的再界定、獲減免等訴求，充滿法律與倫理的內外沖突。就其行為本身而言，這種選擇的主觀動機是規避風險，但客觀效果往往會是更大的風險和危害。

“過度自我保護的陷阱經常出現在如下情境中：為加大自我保險系數，不該作為亂作為，例如在病情診斷中‘海選海開輔助檢查單，尤其是所謂高級、現代檢查手段；為加大自我保險系數，該作為時不作為，例如面對有風險的患者或者必須使用侵襲性醫學手段時，把風險完全轉嫁給同事、他院，或者讓患者獨自承擔，等等。”孫福川在其論文《自我保護性醫療的倫理掃描》中如此分析。

婦產科是左白衣的專業，他提到，舉證責任倒置施行之后，即使最保守、最強調手術指征的產科學教授，也不敢再堅持自己的所謂原則。為什么？產婦一旦出事，醫生無法舉倒證，所以不論是否需要剖宮產，都一刀切了了事。這樣，剖宮產率就再次為現代醫學在中國攀登了一個數字高峰：60%～90%。尤其是大醫院、名醫院，名譽和官司都輸不起，他們的剖宮產率更加高。“類似事情多起來之后，什么治療原則，我們都得放一放。”左白衣說，醫療過程中，醫生的簽字也畏首畏尾，該做的手術不敢做，而改為保守治療。

最后為這一切后果買單的，顯然都是患者。“自我保護性醫療恐怕不僅僅是錢的問題，最后大家付出的是生命和痛苦。因為醫療水平降低之后，錢再多也解決不了問題。”左白衣說。

照本宣科的危險

在“自我保護”的前提下，醫生面對疾病和病人有多種做法，其中有一個最普遍的做法，就是“照本宣科”。

現在杭州一家社區醫院當醫生的袁唐紅有著10年的鄉鎮醫院工作經驗，他說，如果鄉鎮醫院在面對農村病人時也如同城市大醫院那樣采取自我保護性醫療，那么情況會壞到難以想象的地步。

“鄉鎮醫院里，醫生很多時候要處理城市醫生很難遇到的一些嚴重問題，”袁唐紅說，“如果大家都按照教科書、醫療手冊那樣去下藥，最終這類病人十個人中或許要死掉九個。治療這類病人，醫生的經驗比什么都重要。”

袁唐紅拿農藥中毒病人為例子來說明這一問題：按照教科書，即使是重度農藥中毒的病人，也只能用5個單位(毫克)的阿托品梯次加量來治療。由于阿托品有強烈的副作用——導致心跳加快，因此加量要慎重。

“然而，如果你真的一直用這條原則來處理，那么農村里那些喝農藥自殺的病人幾乎沒有存活的可能。”袁唐紅說，他一般都是先給重病人注射30個單位的劑量，然后準備100個單位以上的劑量做隨時的加量準備。“最多的一次，我前后用掉了將近3000個單位的阿托品——后面部分用量主要是用以對付病人對阿托品已經形成的依賴——把整個縣城所有醫院的儲備都用光了，但病人得以挽救。”袁唐紅從實踐中得到的經驗是：寧可讓病人死于用藥過量，也不能讓他因為下藥過分保守而死于農藥，因為后一種情況更容易出現。

袁唐紅所遇到的還有一個案例是：一個三歲的小孩誤服了老鼠藥，送到醫院時已經急劇抽搐，對癥的藥物是用安定來止住抽搐。按照規定，這么大的小孩最多只能用3毫克的安定劑量。然而，袁唐紅憑經驗就知道3毫克的劑量肯定遠遠不夠，他直接下了10毫克，然后看情況增加。最終，他用了20毫克的安定，才把抽搐止住，挽救了孩子的生命。

“但現在，誰還敢這么依照經驗治療？所有醫院都形成了約定：按照規范來做，病人如果要死，就讓他死好了，反正這樣我們就不會擔當責任。”袁唐紅無可奈何。 ★