一般護理記錄中常見的錯誤及防范對策

中圖分類號：R197.323

文獻標識碼：C

文章編號：1672—1888(2008)4A—0918—01

隨著我國醫藥衛生體制改革的不斷深化與法律法規的不斷完善，人們自我保護意識和法律意識不斷增強。《醫療事故處理條例》中規定病人或家屬有權復印或復制護理文件。真實、客觀、完整進行護理記錄對保護護士及病人的合法權利非常重要。為加強護理文書書寫規范，減少醫療事故糾紛，我院對2005年3 246份病歷進行了護理文件質量檢查，針對一般護理記錄單存在的問題制定了相應的對策，現報告如下。

1 存在的問題

1．1醫護記錄時間不準確①醫護記錄時間完全相同，如入院時間、醫生開醫囑時間及首次護理措施的記錄時間一致。這樣可讓人誤解為醫生在病人入院時未檢查病人便開出醫囑或護士未執行醫囑就進行護理記錄，進行治療和護理。②醫護記錄時間不一致，如手術護理記錄單出室時間為11:30，病房護士記錄回病房時間為11:25，開醫囑時間為11:25。

1．2首次記錄中入院護理評估整體觀念差 如病人是以下肢動脈閉塞癥入院的，且以前有腦梗死，記錄中卻未體現出病人有肢體活動不便等腦梗死的癥狀；如病人入院時就有足背潰瘍，但護理記錄中卻未體現。

1．3護理記錄缺乏完整性記錄中有病情變化及措施，但無效果評價的記錄。護士做了大量的護理工作，而在書寫護理記錄時沒有詳細、及時地記錄。

1．4護理記錄缺乏真實性為了保持病歷的整潔，有的護士使用涂改液或用刀片刮去原有寫錯的記錄或重新抄寫病歷并代簽他人的姓名，特別是關鍵的字眼、主要數據、時間等的涂改。結果降低了護理文件可信度，在發生糾紛時，對保護護士權益不利。

1．5護理記錄缺乏客觀性和連續性 護理記錄不能及時反映病情的發生、發展及轉歸。有的護士不重視護理文件的如實記錄，僅在病歷總結時寫出護理過程，記錄缺乏連續性和完整性。如有1例病人有1壓瘡，但在其后24 h的護理記錄中，護士并沒有壓瘡采取的護理措施進行記錄，卻在24 h后的護理記錄中記錄病人的壓瘡由1處增為2處，且原有壓瘡的面積也增加了，以上不連續的記錄很難看清楚病人壓瘡轉歸的原因。

1．6護理記錄缺乏及時性檢查中發現，非重癥病人的護理記錄，從記錄的時間與頻率上基本上能滿足《病歷書寫規范》的要求，但在搶救重危病人的時候，因繁忙或疏忽而未能及時記錄，不僅不能全面準確地反映醫護人員對病人搶救與診療護理的全過程，而且還有“延誤病人搶救和治療的嫌疑”。

2 防范對策

2．1提高法律意識讓護士認真學習有關的法律、法規，如《醫療事故處理條例》及配套文件、法律法規，聘請法律顧問講解，觀看醫療糾紛錄像，使護士學法、懂法、知法。讓護士認識到自己違法行為可能導致的法律后果，把責任感和自身建設的利害關系有機地結合起來，規范護士的護理行為，客觀、真實、及時地記錄護理記錄。

2．2認真學習護理文件書寫規范組織護士學習《病歷書寫規范》，掌握書寫的基本要求，并通過業務學習、護理查房、科內病歷討論、文書書寫技能考核等多種形式，培養護士的思維能力、觀察能力、信息收集能力及語言表達能力，克服記錄中不足，培養護士細致觀察病情的工作作風和實事求是的科學態度。對危重病人做到心中有數，本著觀察到什么就記錄什么的原則，不能憑空想象記錄。可測量的數據，必須通過觀察、護理體檢等手段測量，病人的體溫、血壓、體重、尿量、大便次數可測量的指標，必須通過觀察真實填寫，如實反映病人的情況。

2．3加強醫護之間的溝通與交流醫生與護士、護士與護士、護士與麻醉師等應認真進行床頭和書面的交接班，培養護士的責任心和慎獨精神，遇到問題不能靠主觀猜測、臆斷。發現醫生、護士、麻醉師記錄不一致時，應予以核實糾正，避免醫療糾紛的發生。

2．4分層負責，層層把關，實施環節質量與終末質量監控的有機結合醫院護理部應加強護理病歷的規范管理，督促各科護士長嚴把質量關。護士長要把質量監督的重點放在具體的護理工作環節上，要從護理記錄的形成過程抓起。首先，要求護士自查自評，進行自我完善控制；其次，護士長要每天查，做到心中有數，并能提出指導性的意見；最后，對歸檔的病案可指定專門人員以復查的形式及時糾正相關缺陷。病案室是病案的回歸地，也是護理記錄質量檢查的最終環節，應嚴把入庫關。

2．5嚴禁涂改病歷和代簽他人姓名 由于護理記錄是客觀資料，發生醫療糾紛時成為舉證責任倒置的證據。因此，按衛生部文件書寫規范中規定的記錄中如需修改地方劃雙線，修改后能辨認原字跡，并簽上姓名和日期，確需重新抄寫的護理記錄由原書寫該內容的護士簽名，以示認可和負責等。

2．6嚴格限定口頭醫囑的使用范圍規定除急救、手術外不得使用、執行口頭醫囑，使用口頭醫囑后醫生一定要及時補記醫囑。護士應負責督促醫生及時補記，否則，護士就是在沒有醫囑的情況下擅自對病人實施了治療措施，只有及時補記醫囑才能保證病案記錄的真實性、完整性。