重度顱腦損傷病人并發癥防治的護理

中圖分類號；R473.74

文獻標識碼：C

文章編號：1672—1888(2008)4A—0886—02

重度顱腦損傷病人昏迷時間較長，自身代謝紊亂，易產生多種并發癥，如肺部感染、上消化道出血、繼發顱腦損傷、多器官功能衰竭等嚴重并發癥，是導致死亡的重要原因。2005年1月—2006年12月我院收治重度顱腦損傷病人120例，經積極治療并加強對并發癥的防治，效果滿意。現報告如下。

1 臨床資料

我院2005年1月—2006年12月收治重度顱腦損傷病人120例，男106例，女14例；年齡16歲～72歲；閉合性損傷103例，開放性損傷17例；經手術治療98例，非手術治療22例；肺部感染90例，上消化道出血68例，繼發性顱腦損傷56例，多器官功能失常14例。

2.并發癥防治的護理

2.1肺部感染

2.1.1監測肺部體征 密切觀察病情變化，經常進行肺部聽診，觀察肺部有無濕啰音，觀察痰液的色、量及性狀，并定期進行痰培養，必要時行胸片檢查確診。

2.1.2加強呼吸道管理保持呼吸道通暢，定時清理呼吸道分泌物，必要時吸痰；昏迷病人應給予側臥或仰臥位頭偏向一側，以利呼吸道分泌物的排除，深昏迷或不能有效清理呼吸道時應及早行氣管切開；保持氣道濕化，張口呼吸者給予濕紗布覆蓋于口，常規霧化吸入每日3次，定時翻身、叩背，防止墜積性肺炎。保持口腔清潔，給予口腔護理每日2次。

2.1.3切斷感染途徑嚴格遵守消毒隔離制度及無菌操作規程，操作前洗手，戴手套和口罩，吸痰和吸氧裝置應專人管理，每日更換，避免交叉感染；加強病房管理，控制陪護及探視人員，每日用紫外線照射2次，每次30 min，并用消毒液擦拭地面。

2.1.4控制感染 根據痰培養及藥敏試驗結果，選擇敏感抗生素控制感染。同時，加強營養供給，提高機體抵抗力。

2.1.5營養護理加強營養，提高免疫力，營養均衡，特別是鼻飼飲食病人，由于進食限制造成低蛋白水腫時，應多食富含高蛋白、維生素、易消化流食，咸淡適宜，保持電解質平衡。

2.2繼發性腦損傷嚴密監測病人意識、瞳孔及生命體征的變化。如病人出現意識障礙加重，瞳孔不等大或雙側瞳孔大于3mlTl。對光反射消失，血壓明顯升高，均提示有繼發性腦損傷。應及時降低顱內壓，可應用硝普鈉微量靜脈泵入，1 mL／h開始，并根據血壓調節速度，同時進行心電監護；或者用甘露醇快速靜脈輸注，必要時復查CT，如為繼發性腦出血、腦疝形成應立即完善術前準備，行鉆孔引流術或開顱探查血腫清除術、去骨瓣減壓術。同時，采用合適的體位，保持大小便通暢；根據具體情況使用冬眠療法控制高熱、煩躁病人。

2.3上消化道出血觀察并記錄胃液及大便顏色、量，每次鼻飼喂食前檢查胃液，胃液呈咖啡色、血性或大便呈柏油樣提示有消化道出血，同時監測生命體征，尤其是血壓的變化，預防失血性休克的發生。及早預防性使用抑制胃酸分泌劑及胃黏膜保護劑。及時處理，給予局部止血藥，應先將胃內積血抽出后灌注冰鹽水+去甲腎上腺素，使局部血管收縮，減少出血，1 h后再灌注凝血酶、云南白藥等止血劑。對大量出血者應禁食，少量出血者可給予冷流質，以增加熱量及營養，補償血漿蛋白的丟失，提高胃壁張力，壓迫血管使出血停止，同時可中和胃酸保護潰瘍面。

2.4多器官功能失常

2.4.1呼吸衰竭是重型顱腦損傷常見的并發癥和死亡原因之一。應動態監測病人的血氣分析、呼吸功能，連續監測血氧飽和度，并使血氧飽和度保持在90％以上，積極控制肺部感染，持續給氧3 L／min-4 L／min，糾正低氧血癥，必要時給予呼吸機輔助呼吸。

2.4.2急性。腎衰竭由于失血、脫水、發熱、水分攝入不足，大劑量甘露醇的應用可能會進一步加重腎功能損害，引起急性腎衰竭。因此，應重視可導致腎衰竭的各種因素，及時糾正水電解質和酸堿平衡紊亂，慎用甘露醇等腎排泄的高滲性脫水藥物及抗生素。護理上應嚴密觀察尿量，并詳細記錄24 h尿量，定時監測腎功能。

2.4.3多器官功能衰竭一旦發生多器官功能衰竭，控制起來非常困難，因此，應及時消除各種誘發因素。有效預防和控制感染，保證有效的呼吸和循環通道，注重各臟器功能的監測和護理，包括密切觀察生命體征的變化，常規進行血生化及血氣分析，動態監測肝、腎功能，定時進行細菌學檢查等。在有效的代謝支持前提下行亞低溫治療，早期經胃腸道營養維持胃腸道的屏障功能，選用對肝、腎功能毒性低的抗生素，防止。腎功能損害等。同時，應準備好搶救所需的儀器及藥物，熟練掌握各種儀器的性能，調節好各種參數，以便及時進行救治。一旦發生多器官功能衰竭的征兆，應立即采取相應治療措施。

3 討論

繼發性顱腦損傷是重型顱腦損傷術后的嚴重并發癥，如處理不及時可造成不可逆的腦損傷，甚則危及生命。因此，早期發現并及時處理是防治繼發性顱腦損傷的關鍵，密切觀察意識、瞳孔變化、顱內壓監護是重要手段。重型顱腦損傷后，因肺實質多有淤血、水腫，吞咽、咳嗽反射減弱或消失，氣道內分泌物不能排除，加上侵入性操作和機體免疫力下降等因素極易并發肺部感染，嚴重肺部感染可導致呼吸衰竭，誘發多器官功能衰竭。因此，有效清理呼吸道是防止肺部感染的重點。上消化道出血是顱腦損傷后常見應激性損傷，早期預防性用藥，可有效降低其發生率，發生后及時的止血治療及飲食護理也相當重要，可有效降低死亡率。

重型腦損傷病人，由于機體受到創傷等致病因素的強烈刺激，產生全身性的自我破壞性嚴重反應，從而導致多器官功能失常，通常從一個器官損害開始，逐漸累及多個器官，甚至發生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭預后差，且缺乏特效治療，因此，采取預防、保護措施十分重要，應加強重要臟器功能的監護，加強藥物療效及不良反應的觀察，加強全身營養及代謝支持。

本組資料表明，重型顱腦損傷病人極易出現并發癥，如不及時控制可危及生命，嚴重影響病人的預后及生存質量。因此，臨床上應高度重視顱腦損傷并發癥的防治。

作者簡介王秋玲、劉文權、焦芳工作單位：467000，河南省平頂山煤業集團總醫院。

(收稿日期：2008—02—22)

(本文編輯 王釗林)