糖尿病視網膜病變病人手術后的護理

中圖分類號；R473.77

文獻標識碼：C

文章編號：1672—1888(2008)4A—0885—02

糖尿病性視網膜病變是糖尿病最常見和嚴重的微血管并發癥，臨床表現為視力下降、視野中央暗影、視物變形、視網膜微血管瘤、眼底出血、滲出、水腫，出現新生血管，最終因新血管破裂致玻璃體積血機化牽拉視網膜脫落而失明，已成為世界四大致盲病因之一。在嚴格控制血糖的前提下，玻璃體切割手術是治療糖尿病視網膜病變的有效方法，但是手術治療后可發生感染、再出血等并發癥，引起視力繼續下降。手術的成敗不但與手術醫師技術熟練程度和經驗有很大關系，病人的病情、配合程度及護理對手術的效果也有很大影響。對手術病人進行細致觀察及護理，可減少并發癥的發生，提高手術治療效果。現將糖尿病視網膜病變病人手術后的護理介紹如下。

1 臨床資料

2001年－2006年眼科診斷為糖尿病視網膜病變并接受玻璃體切割手術治療的病人217例，男98例，女119例；年齡37歲～72歲，平均57歲；糖尿病病史1.5年～12.0年，平均4.5年；所有接受玻璃體手術的病人在術前均進行視力、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼電生理、角膜內皮鏡、眼A、B型超聲、眼壓等檢查。

2 手術方法

采用常規球后局部封閉麻醉，切除玻璃體后界膜，切除視網膜新生血管向玻璃體生長的支架，防止增殖病變向玻璃體進一步發展。通過加壓裝置(氣泵)將氣體壓入玻璃體體腔，玻璃體體腔內液體通過笛針流出，即氣體交換術。手術中眼內填充物均采用惰性氣體(SF₆，OF₈)或混合氣體。

3 護理

3.1術前準備任何內眼手術均有術后感染的可能，護士應做好術眼術前的準備，保證術眼術前無感染、清潔無菌，注意檢查病人有無結膜炎、瞼緣炎、淚囊炎等感染病灶；術前沖洗淚道、結膜囊時要徹底，沖洗液要新鮮配制，乙醇消毒術眼周圍皮膚范圍要符合標準。糖尿病病人可由于對手術的恐懼應激反應使血糖進一步增高，影響術后切口愈合或發生感染，所以，術前應使血糖控制在正常范圍。

3.2心理護理關心、體貼病人，掌握病人的心理變化，對病人進行科學的宣教，使病人對手術有較深的了解。與病人進行溝通，給予鼓勵和幫助，減輕其心理壓力，取得病人的信任和支持，消除病人對手術的顧慮和恐懼，使病人以良好的心態積極配合手術。

3.3術后護理

3.3.1術后體位眼內充填氣體的病人，術后必須采用強迫性體位——俯臥位，因為應用氣體的浮力可發揮其頂壓作用，也可預防并發癥的發生。眼內氣體與晶體或角膜內皮(無晶體眼)長時間接觸會引起不可逆的白內障及內皮損害。對無晶體眼，眼內氣體的向上浮力推頂虹膜與角膜后壁接觸，加之術后的炎性反應，長時間使房角粘連，前房形成困難，繼之發生房角阻滯性青光眼，這些并發癥一旦發生，影響手術治愈率，甚至可導致失明。要求病人術后5d，每天俯臥12h～16 h。1周后根據視網膜裂孔情況調整頭位。強迫性體位會給病人帶來很大痛苦，如睡眠不佳、顏面水腫、食欲不振、眼壓增高、眼高度水腫等一系列癥狀，為病人準備“馬鞍形氣枕”可減輕了病人的痛苦。術中注入的氣體逐漸被眼內組織或房水所吸收，最后被房水置換。氣體吸收的時間：20％～50％SF₆需10 d左右，25％～30％C₃F₈需20d左右。氣體被全部吸收后可采用平臥位，氣體被吸收1／2～1／3時，要采用氣泡定壓裂控之上的姿勢，根據殘余氣體量遵醫囑及時調整病人的臥位。

3.3.2四肢的護理強迫性臥位使病人四肢活動受限，局部長期受壓，血液循環障礙，如不及時糾正會帶來嚴重后果。因此，要加強病人的肢體護理，以保證病人平穩地度過圍手術期。囑病人經常變換體位，幫助病人按摩受壓部位，促進血液循環，但仍要保持正確的體位，即頭低位，并向病人解釋保持正確體位的重要性，使病人積極主動的配合。

3.3.3眼壓的觀察眼內充填氣體的病人術后眼壓的觀察十分重要。SF6的膨脹高峰在術后6h～12h，c₃F₈的膨脹高峰在24h～48h，針對以上氣體膨脹時間不同，要嚴密觀察病人的臨床表現。發生高眼壓及光感消失應立即報告醫生，并靜脈輸入20％甘露醇250 mL，口服乙酰唑胺500 mg，如不見效，應立即行扁平部玻璃體穿刺放出少量氣體，直到眼壓恢復正常，光感恢復為止。如不及時觀察眼壓的情況，持續的高眼壓可造成視網膜中央動脈阻塞，導致失明，是眼內充填膨脹型氣體的最嚴重的并發癥。主要護理措施有：①經常巡視病房，詢問病人是否有眼痛、頭痛。對于一般疼痛可口服醋氮酰胺、小蘇打。由于病人個體差異，術后對痛覺的耐受能力差別很大，因此應細心觀察病人的面部表情，以便能全面掌握病人術后的真實情況，不要因掩蓋病情而導致并發癥的發生。②熟練掌握指測眼壓及檢查光感的操作方法。指測眼壓法為雙手食指放在病人眼瞼上，左右輕輕往下壓，感覺眼球的軟硬程度，便可估計眼壓的大概情況。測光感法為打開病人患眼繃帶、紗布，讓病人感覺有無光亮，或用手電筒測查，讓病人感覺有無光亮。如發現異常情況，及時報告醫生，采取及時有效的措施。

3.3.4眼局部的護理眼內把長效氣體作為充填物，術后常規采用俯臥位。因此，術后5 d需采用繃帶加壓包扎，使敷料在病人轉換體位時不易脫落，也可減輕眼瞼、球結膜水腫。盡管如此，因病人長時間俯臥頭低位，仍會發生眼瞼高度水腫、皮膚變薄，易損傷，所以，應加強眼部護理，減輕病人的痛苦。

3.3.5全身情況的觀察 對手術后的病人，要加強全身情況的觀察，特別是水電解質的平衡、腎功能、心血管狀態及降糖藥物的應用。服藥應按時按量，不能隨意增減。護士經常巡視病人，當發現病人嘔吐頻繁，不能進食時要及時記錄出入量，及時復查動脈血氣、鉀、鈉、氯，及早發現酮癥酸中毒。本組病人術后1周內出現2例酮癥酸中毒，均因護士及時發現并報告醫生進行相應的治療，使病人康復出院。

3.4健康教育糖尿病性視網膜病變的發生與血糖控制不好、合并高血壓有密切關系，積極控制血糖、血壓可以延緩糖尿病性視網膜病變的發生與發展。因此，讓病人了解糖尿病及糖尿病性視網膜病變發病的危險因素、掌握自我保健方法有重要意義。

3.4.1控制飲食飲食控制是治療糖尿病的基本手段之一，對不同類型的病人飲食要求有所不同，如肥胖者減少熱量攝入，降低體重，增加機體對胰島素的敏感性，使血糖下降；消瘦者及兒童應適當提高熱量攝入。每日進餐總量和三餐分配相對固定，應低糖、低脂肪、高蛋白、高纖維素飲食，多吃粗糧，少食精白米、精白面和含糖高的水果，禁食富含單糖或雙糖的飲食，如糖果、糕點、冰淇淋、甜飲料等。

3.4.2自我血糖監測通過餐前血糖的測定來調整口服降糖藥或胰島素的用量。血糖3.2 mmol／L～7.0 mmol／L，糖化血紅蛋白＜7.0 mmol／L為糖尿病控制目標。知道低血糖反應可出現心慌、手抖、饑餓感、頭暈、出汗等。

3.4.3定期做眼科檢查除了視力、眼壓的測量外，應包括散瞳后的眼底檢查及必要時做眼底熒光造影檢查。以便早期發現病變，早期干預，避免病情惡化。注意用眼衛生，避免熬夜及長時間的近距離用眼。

3.4.4其他合并高血壓者積極降血壓；向病人講解低血糖反應的癥狀及應采取的措施，特別是餐前和睡前以及用藥后；告知病人糖尿病是一種慢性疾病，要保持樂觀向上的心情，堅持治療。并適度運動，增強自身的體質。

作者簡介李俊青、彭敬偉工作單位：257091，山東省東營市疾病預防控制中心。

(收稿日期：2008—03—11)

(本文編輯 衛竹翠)