神經(jīng)外科病人術(shù)后氣管插管的護(hù)理

摘要：[目的]探討神經(jīng)外科病人術(shù)后氣管插管護(hù)理的有效措施。[方法]回顧性分析100例術(shù)后帶氣管插管回監(jiān)護(hù)室病人在神經(jīng)外科ICU的護(hù)理。[結(jié)果]本組病人均能安全度過復(fù)蘇期，發(fā)生1例意外拔管，1例重插氣管插管，1例喉頭水腫，未出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。[結(jié)論]神經(jīng)外科ICU的積極治療和護(hù)理可以使術(shù)后帶氣管插管病人平穩(wěn)度過復(fù)蘇期，為術(shù)后康復(fù)提供有力保障。

關(guān)鍵詞：氣管插管；意外拔管；導(dǎo)管阻塞；神經(jīng)外科

中圖分類號(hào)：R473.74

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

文章編號(hào)：1672—1888(2008)4A—0879—02

神經(jīng)外科手術(shù)常在氣管插管和全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)后根據(jù)病人意識(shí)、呼吸等恢復(fù)情況，適時(shí)拔除氣管插管。氣管插管所致痰痂是影響病人呼吸的重要因素，意外拔管及導(dǎo)管阻塞是氣管插管較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，如護(hù)理不當(dāng)將危及病人生命。現(xiàn)介紹我科ICU所采取的護(hù)理措施。

1 臨床資料

2006年10月—2007年10月我科ICU共入住手術(shù)后病人160例，其中100例術(shù)后帶氣管插管回監(jiān)護(hù)室，顱腦外傷12例，聽神經(jīng)瘤16例，顳葉腫瘤22例，腦膜瘤25例，腦干腫瘤15例，高血壓腦出血10例；均經(jīng)口插管；病人回監(jiān)護(hù)室后插管停留時(shí)間為10 rain至6 d。

2 護(hù)理

2.1做好床邊交班手術(shù)后病人回監(jiān)護(hù)室時(shí)，立即接上心電監(jiān)護(hù)儀和給予氣管插管內(nèi)低至中流量吸氧。責(zé)任護(hù)士與麻醉醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)交接班，觀察病人兩側(cè)肺的呼吸幅度和對(duì)稱情況，同時(shí)聽診雙肺的呼吸音。記錄氣管插管插入深度，用黑色油筆劃線做醒目標(biāo)記，并記錄在床邊的護(hù)理記錄單上。成人一般插管深度為22 cm～24 cm，插管型號(hào)為7號(hào)或8號(hào)；小孩一般插管深度為16 cm～20 cm，插管型號(hào)為5號(hào)或6號(hào)。

2.2嚴(yán)密觀察病情觀察病人的意識(shí)、血氧飽和度、肢體活動(dòng)、瞳孔變化情況，回監(jiān)護(hù)室1 h內(nèi)10 min15 min觀察意識(shí)、瞳孔1次。呼喚病人的姓名，觀察病人有無反應(yīng)，并教病人以動(dòng)作表達(dá)意思，以了解病人麻醉復(fù)蘇情況，同時(shí)也可了解病人供氧情況。因腦組織對(duì)缺氧的耐受性很差，缺氧和二氧化碳潴留，首先表現(xiàn)為意識(shí)的改變甚至昏迷。

2.3呼吸道的管理

2.3.1體位麻醉未醒的病人給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，兩側(cè)以水囊或用尿布卷成小枕塞好，防止病人左右擺頭而導(dǎo)致氣管插管脫出或移位。病人麻醉清醒后，除脊椎手術(shù)病例外均抬高床頭15°～30°，防止嘔吐物誤入氣管插管內(nèi)和減輕腦水腫，并保持氣管伸直、通暢。

2.3.2吸痰保持呼吸道通是術(shù)后氣管插管病人護(hù)理的關(guān)鍵。清除分泌物是主要護(hù)理措施。一般1 h～2h聽診呼吸音，如發(fā)現(xiàn)痰鳴音或使用呼吸機(jī)者呼吸機(jī)氣道峰壓升高有警報(bào)或病人嗆咳明顯，監(jiān)護(hù)儀示血氧飽和度降低時(shí)均立即給予吸痰。避免因頻繁吸痰造成病人氣道損傷，使氣管分泌物增加或支氣管痙攣等并發(fā)癥，避免加重病人缺氧和引起顱內(nèi)壓升高。吸痰管管徑為氣管插管直徑一半大小，深度超過氣管插管(插管長一般為30 cm)遠(yuǎn)端2 cm～3 cm，這樣不僅能刺激黏膜深部的分泌物咳至大氣道，而且能吸出插管遠(yuǎn)端的分泌物。深部痰液可采用翻身、叩背、霧化吸入，以促進(jìn)痰液排入大氣道再吸出。吸痰動(dòng)作輕柔、嫻熟，在無負(fù)壓情況下輕輕地插入吸痰管達(dá)一定深度后一邊吸痰一邊慢慢旋轉(zhuǎn)上提，遇到分泌物處稍停，忌上下抽動(dòng)，每次吸痰時(shí)間＜15s，同時(shí)避免深部大負(fù)壓吸引，防止吸痰管小孔直接貼于氣管黏膜，引起黏膜水腫、出血、血痂形成。吸痰前先將導(dǎo)管尖端放人生理鹽水中吸引少許生理鹽水以檢查導(dǎo)管是否通暢，并有潤滑導(dǎo)管作用。先吸氣管插管內(nèi)后吸口腔、鼻腔內(nèi)分泌物，每次吸痰后更換一次性無菌吸痰管。治療碗及鑷子等無菌用物4 h更換并做好標(biāo)記，如有污染及時(shí)更換。吸痰前后充分吸氧，吸痰前評(píng)估病人缺氧的耐受性。吸痰前提高吸氧流量(時(shí)間為1 min～2 min)，使用呼吸機(jī)者吸純氧或提高氧濃度(時(shí)間為1 min～2min)，以提高肺泡的貯氧量，緩解吸痰時(shí)的缺氧。吸痰時(shí)觀察病人的面色、血氧飽和度低于90％應(yīng)停止吸痰，接氧氣或呼吸機(jī)輔助呼吸，待血氧飽和度回升后再吸。若停止吸痰后血氧飽和度仍不能上升至90％以上，可用呼吸囊擴(kuò)張肺。吸痰時(shí)注意痰液的顏色、性狀和量，必要時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

2.3.3濕化氣道氣管插管時(shí)，正常呼吸道的濕化，加溫和濾過功能喪失，使支氣管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失，濕化是防止痰痂形成，保持呼吸道通暢的重要措施。

2.3.3.1 常規(guī)濕化氣道和稀釋痰液痰痂的形成一般在術(shù)后24 h左右，術(shù)后常規(guī)用生理鹽水10 mL～20mL吸在一次性無菌滴管內(nèi)，1h～2h沿氣管內(nèi)壁滴入1mL～2 mL；也可用微量注射泵持續(xù)滴0.4％鹽水，3mL／h～5 mL／h人氣管插管內(nèi)，對(duì)氣道無刺激。

2.3.3.2霧化吸入短時(shí)間間歇霧化法，留置氣管插管期間，生理鹽水10 mL加入地塞米松、a-糜蛋白酶、慶大霉素，每天2次或3次。拔管后立即予噴喉地塞米松5 mg，減少喉頭水腫，防窒息。

2.3.4做好口腔護(hù)理經(jīng)口插管的病人無法閉口，影響分泌物和唾液的咽下，加之插管對(duì)口腔和咽部的刺激，唾液滯留在口腔內(nèi)形成感染源，當(dāng)氣囊充氣不足時(shí)容易誤吸人氣管內(nèi)引起呼吸道感染，故每日行口腔護(hù)理2次或3次，保持口腔清潔，并用液狀石蠟潤滑口唇以防干裂。

2.3.5管道的護(hù)理

2.3.5.1防止意外拔管病人躁動(dòng)、翻身、氣管導(dǎo)管過度牽拉或病人感到不適時(shí)會(huì)自己拔管。所以病人應(yīng)適當(dāng)約束肢體、鎮(zhèn)靜。告知清醒的病人和家屬約束肢體只是防止意外拔管，以取得病人的配合。采取切實(shí)有效的固定，多巡視，要求護(hù)士每班檢查氣管插管的外露情況，若外露增加應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理，切忌隨便往回插，避免插管過深或過淺，插管過深可堵住右支氣管口致左肺不張，插管過淺可導(dǎo)致通氣不良甚至胃脹氣。本組出現(xiàn)1例小兒清醒后極度對(duì)抗，自行拔管，1例成人插管過深致單側(cè)肺通氣均及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正。

2.3.5.2防止導(dǎo)管曲折、壓扁 口腔內(nèi)應(yīng)放置牙墊，防止因牙咬扁氣管插管致窒息。故病人煩躁時(shí)，密切觀察血氧飽和度。本組有2例患兒煩躁時(shí)以舌頭推開牙墊咬扁氣管插管致血氧飽和度下降至90％以下，其中1例及時(shí)拔除氣管插管，另1例則請(qǐng)麻醉科重新插管并置牙墊方脫離危險(xiǎn)。

2.3.5.3掌握好拔管指證及時(shí)拔管以免長時(shí)間插管造成損傷氣道或病人不適，影響生命體征，甚至引起顱內(nèi)出血。若病人生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清、自主呼吸有力、吞咽反射恢復(fù)、肌張力恢復(fù)可考慮拔管。停機(jī)拔管必須在供氧1h～2 h后無缺氧現(xiàn)象，血氧飽和度為98％～100％，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，停留氣管插管時(shí)間盡量不超過72 h，超過72 h一般需行氣管切開。我科氣管插管病人在拔前均用呼吸囊擴(kuò)張肺并吸痰后再拔管，目的是防止術(shù)后肺不張及肺泡萎陷，拔管前把氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)的空氣排空，使病人頭側(cè)向一邊，拔出氣管導(dǎo)管。

3 小結(jié)

有效的氣管內(nèi)濕化，防止痰痂的形成；正確把握吸痰時(shí)機(jī)與技巧，減少引起顱內(nèi)壓升高因素；防止意外拔管；防止感染是神經(jīng)外科術(shù)后帶氣管插管病人護(hù)理中非常重要的4個(gè)方面。本組病人經(jīng)充分濕化氣道，未出現(xiàn)1例因痰痂堵塞氣道。本組有2例患兒煩躁時(shí)以舌頭推開牙墊咬扁氣管插管致血氧飽和度下降至90％以下，經(jīng)處理脫離危險(xiǎn)；1例患兒自行拔管，未出現(xiàn)生命危險(xiǎn)；1例拔管后出現(xiàn)喉頭水腫，及時(shí)行氣管切開術(shù)方脫離危險(xiǎn)；無一例因氣管插管引起肺部感染。

作者簡介 肖介文(1969一)，女，護(hù)師，大專，從事神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理工作，工作單位：510080，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院；謝小英、梁月英、吳麗萍工作單位：510080，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

(收稿日期：2008—03—12)

(本文編輯 衛(wèi)竹翠]