腦出血微創清除術后并發癥的預見性護理

摘要：采用微創清除術治療重癥高血壓腦出血病人280例，對其進行預見性護理。280例病人中痊愈25例，好轉214例，死亡41例。在神經內科重癥監護病房內對微創手術病人進行護理，能減少并發癥，提高治愈率，降低死亡率，促進康復，改進生活質量。

關鍵詞：神經內科；重癥監護病房；微創清除術；并發癥

中圖分類號：R473.74

文獻標識碼：C

文章編號：1672－1888(2008)4A－0869－02

高血壓腦出血是腦血管疾病的急癥，死亡率高、致殘率高，發病率、患病率有不斷上升的趨勢，嚴重威脅著人類的生命健康。顱內血腫微創清除術是一種應用正壓連續沖洗液化的方法，對顱內血腫進行液化，快速清除血腫，緩解顱內壓力，治療效果肯定。我院神經內科重癥監護病房(NICU)2005年7月一2007年12月對280例高血壓腦出血病人進行了顱內血腫微創清除術，并對所有病人實施了預見性護理，取得了滿意的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組高血壓腦出血病人行微創清除術280例，男176例，女104例；年齡38歲～76歲(56.2歲±5.7歲)；基底核區出血206例，腦葉出血29例，腦室出血34例，小腦出血11例；出血量10 mL～29mL 40例，30 mL～49 mL 144例，50 mL～69 mL 68例，70 mL～100 mL 18例，＞100 mL 10例；頭痛266例，嘔吐192例，體溫≥38℃146例，呼吸不規則122例，發生腦疝84例；入院時格拉斯哥昏迷量表評分8分及以下160例，8分～13分78例，14分～15分42例。280例高血壓腦出血微創手術的病人均在7 d內拔除引流管，血腫清除率50％～95％，死亡41例。住院期間肺部感染14.28％，泌尿系感染3.17％，無壓瘡發生。

1.2手術方法均采用北京萬福特公司生產的YL一1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針，依據CT片簡易三維立體定位，在低速電鉆驅動下直接鉆透顱骨送入血腫中心，抽出血腫的液體部分，插入針行血腫粉碎針粉碎血腫后注入尿激酶2×10⁴U、生理鹽水2 mL，閉管4 h開放引流，每日1次～3次沖洗，至復查CT證實血腫基本消除后拔針。

2 并發癥預見性護理

微創術雖具有安全、可靠、組織損傷小的優點，但由于反復對顱內血腫進行沖洗、液化、引流等操作，引流管保留時間較長，故具有潛在并發癥發生的可能，故對潛在的并發癥要嚴密監測，及時進行護理。

2.1微創術后的監護

2.1.1正確把握引流管最高點的位置①血腫與側腦室相對獨立存在，腦室內無積血，進行低位引流，即將引流管自然置于床頭，低于血腫水平進行引流。②血腫與側腦室相對獨立存在，腦室內有積血，或側腦室被血腫壓迫閉合而未能顯示，進行高位引流，即將引流管最高點置于穿刺點上方10 cm～15 cm處，切勿高低顛倒。

2.1.2嚴格無菌技術，防止顱內感染及穿刺點皮膚感染①NICU每日臭氧空氣消毒2次，嚴格限制探視時間，探視人員穿隔離衣、戴口罩。②每日傷口敷料換藥1次，如有浸濕及時更換，引流管、引流袋每日更換。③保持引流管通暢，防止引流管受壓、成角、折疊，觀察引流液的量、性質，若血凝塊堵塞引流不暢時應及時沖洗，沖洗時應嚴格無菌操作，預防逆行感染。沖洗方法：用生理鹽水500 mL加肝素1支反復沖洗血腫腔，待引出液澄清后注入尿激酶2×10⁴U加生理鹽水2 mL，夾閉引流管4 h開放引流。因尿激酶能使血塊中纖維蛋白溶解，從而溶解血腫，達到解除或緩解高顱壓的目的。

2.1.3其他搬動病人頭部時，為防止引流管脫落和逆行感染，先固定好穿刺針，暫時夾閉引流管。煩躁不安病人給予上肢約束，防止引流管拔除，必要時給予鎮靜。

2.2腦功能監護

2.2.1評定意識障礙的程度 意識障礙是腦功能的一個突出表現，意識障礙程度的評定對指導搶救判斷預后有重要意義。

2.2.2監護顱內壓腦出血病人顱內壓增高，嚴重時并發腦疝并死亡，通過病人意識、瞳孔、頭痛、嘔吐程度及顱內壓監測，遵醫囑及時準確地使用脫水、降顱內壓藥物并觀察療效。

2.2.3腦保護體溫≥38℃者，頭部使用冰帽，通過局部亞低溫治療以降低腦代謝，保護腦組織，同時保持呼吸道通暢，持續氧氣吸入，改善缺氧狀況。

2.3心臟功能的監測與護理持續床旁心電監護，嚴密觀察心率、心律、心電圖及血壓變化，定時監測心肌酶，預防腦一心綜合征的發生。有計劃安排每日輸液量，控制輸液速度，心電圖示心肌供血不足時，使用甘露醇時注意控制量與滴速，同時消除一切增加心臟負擔的因素，避免興奮、激動、用力排便等。

2.4氣道和呼吸功能的監測與護理 常規進行呼吸功能監測，密切觀察呼吸的頻率、節律及深淺度，定期查血氣分析。給予病人勤翻身、叩背，保持呼吸道通暢，鼓勵意識清醒病人主動咳嗽，對于昏迷和吞咽困難、鼻飼者防止吸人性肺炎的發生。痰多、咳嗽無力、呼吸不暢者盡早行氣管插管或氣管切開，及時清除分泌物，保持呼吸道通暢，保證有效給氧。一旦出現呼吸衰竭先兆癥狀時，及時給予呼吸機輔助通氣，防止低氧血癥對腦及其他臟器的進一步損害。

2.5 應激性胃潰瘍的監測和護理 密切觀察病人嘔吐物及大便的性質、量、色，留置胃管者鼻飼前抽取胃液，警惕應激性潰瘍的發生。避免辛辣及生硬食物，清醒病人及早進食，意識障礙或消化道出血病人24 h～48 h后留置胃管，通過鼻飼給病人飲食，確保營養的供應，鼻飼時應避免反流和窒息。

2.6腎功能的監測與護理定期監測血生化，并注意觀察尿量、色、密度、酸堿度的變化，警惕非少尿性腎衰竭，預測腦－腎綜合征發生。避免使用對腎臟有損害的藥物，使用甘露醇記錄尿量，以小劑量分次輸注，或加用呋塞米交替使用，減少甘露醇的用量，對于有急性腎功能損害的恢復期病人，可改用甘油果糖脫水治療。

2.7機體內環境及血糖的監護 嚴密監測血鉀、氯、鈉、鈣、血糖及動脈血氣，記錄24 h出入量，根據結果調整治療方案，并同時采用胃腸外和胃腸內聯合營養。

3 體會

高血壓腦出血是一種病死率及致殘率極高的疾病，微創血腫清除術簡單安全、療效確切，但術后并發癥仍較多，如不及時發現、處理，可危及病人生命。因此，加強術后病人的病情觀察，預見潛在并發癥是提高微創術成功率的保證，也是提高病人生存質量的有效指標。