２８例中小面積燒傷患兒發(fā)熱的護(hù)理

中圖分類號(hào)：R473.72 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

文章編號(hào)：1672-1888(2008)6A-1462-02

小兒燒傷發(fā)生率為33.37％，13歲以下兒童燒傷發(fā)生率36.77％。資料顯示，燒傷后一般出現(xiàn)發(fā)熱。因此，重視和規(guī)范小兒燒傷發(fā)熱的護(hù)理措施十分必要?，F(xiàn)將我院28例小兒中小面積燒傷發(fā)熱的護(hù)理措施及結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2006年11月～2007年4月我科收治中小面積燒傷患兒28例，年齡均在10歲以下，男16例，女12例；單純淺Ⅱ度燒傷19例，以淺Ⅱ燒傷為主伴深Ⅱ度9例，無(wú)Ⅲ度創(chuàng)面；致傷原因：熱液燙傷17例，火焰燒傷9例，鞭炮炸傷2例；根據(jù)國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的傷情分類標(biāo)準(zhǔn)：輕度燒傷9例，中度燒傷19例，無(wú)重度：特重度及呼吸道燒傷。除5例傷后3d～4d因發(fā)熱住院治療外，均于傷后24 h內(nèi)住院治療。5例因發(fā)熱入院，患兒創(chuàng)面已接受碘胺嘧啶銀霜治療(SD-Ag組)，其余均于傷后采用濕潤(rùn)燒傷膏治療(MEBO組)。入院后，對(duì)發(fā)熱患兒均采用了物理及藥物降溫，開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)相對(duì)溫度及濕度。血常規(guī)示：5例SD-Ag組中2例患兒血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<10×10⁹／L，其余3例大于此值；21例MEBO治療組8例患兒血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<10×10⁹／L，其余均大于此值，最高者18×10⁹／L。

1.2發(fā)熱診斷低熱(37.3℃～37.9℃，腋溫)4例，中等發(fā)熱(38.0℃～38.9℃)15例，高熱(39.O℃～40.9℃)4例。超高熱(41.0℃)3例，體溫正常者2例，以間歇熱型為主，無(wú)低體溫?zé)嵝?，也無(wú)體溫幾日持續(xù)下降而不見(jiàn)回升者。

1.3物理降溫結(jié)合小兒病理生理特點(diǎn)，當(dāng)體溫達(dá)到39.0℃時(shí)，予以物理降溫。常用方法為冷敷、乙醇擦浴、冷水擦浴、溫水擦浴。無(wú)論采用何種方法，在降溫處理后30min必須再次測(cè)量體溫。觀察降溫效果，并記錄于體溫單上。如觀察1h～2h降溫效果欠佳，可交替或重復(fù)使用上述方法或輔以藥物降溫。冷敷時(shí)冰袋放置前額、頭頂或體表大血管處；每3min～5min更換1次敷墊，持續(xù)15min～20min。如采用頭部降溫應(yīng)密切觀察患兒病情及體溫變化，一般不使體溫低于36.0℃。溫水擦浴時(shí)水溫應(yīng)為32.0℃～34.0℃，擦浴部位選擇遠(yuǎn)離燒傷的正常皮膚(一般為上肢、下肢及背部)。為防止擦浴引起血管收縮，可于頭部放置冰袋，足底放置熱水袋。如30min后體溫降至38.5℃以下，應(yīng)取下頭部冰袋；密切觀察全身情況，如有寒戰(zhàn)、面色蒼白以及脈搏、呼吸異常，立即停止，并報(bào)告醫(yī)生；禁擦前胸、腹部、后頸，因這些部位對(duì)冷刺激敏感，易引起不良反應(yīng)；腋下、掌心、腹股溝、腘窩等部位，擦拭力量可略大，時(shí)間可稍長(zhǎng)，以利于降溫。降溫同時(shí)，注意心率、呼吸、血壓及其他生命體征變化。定期檢查血電解質(zhì)，防止電解質(zhì)紊亂。乙醇擦浴采用50％乙醇，溫度在30.0℃左右，其方法與注意事項(xiàng)同溫水擦浴。

1.4藥物降溫常用的降溫藥物有阿司匹林或吲哚美辛。阿司匹林具有較強(qiáng)的解熱、鎮(zhèn)痛及抗炎作用，兒童每日10mg／kg-25mg／kg，肌肉注射，一般1次用藥量為250mg；但3個(gè)月以下嬰兒不宜使用。吲哚美辛又稱消炎痛，抗炎作用強(qiáng)于阿司匹林，其解熱作用不及前者，為口服劑，可作為單次用藥治療。不主張用激素類藥物物理降溫，因?yàn)楦狈磻?yīng)較多。

1.5其他護(hù)理在高熱期間應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)患兒多飲水。同時(shí)注意口腔護(hù)理，飲食前后均應(yīng)漱口；口唇干燥者涂液狀石蠟，有皰疹者局部應(yīng)用抗生素或抗病毒軟膏。保持身體清潔，注意保暖，密切觀察發(fā)熱及伴隨癥狀變化。

2結(jié)果

本組有26例發(fā)熱，9例首次發(fā)熱時(shí)間在傷后48h～72h，其余在傷后4 d-5 d。全組7例病人血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<10×10⁹／L，其他均大于此值，最高者18×10⁹／L，但無(wú)核左移與中毒顆粒。12例接受了19次物理或藥物降溫處理，降溫幅度在0.5℃以上。其中4例次體溫在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，甚至高于首次降溫前水平，接受了再次降溫處理。2例接受過(guò)地塞米松降溫處理，在用藥3d內(nèi)體溫一直處在35.6℃～37.8℃，此后迅速升至39.5℃以上，而且持續(xù)不降，經(jīng)過(guò)物理、藥物等降溫措施及綜合治療3d，體溫逐漸下降并波動(dòng)在38℃左右。本組無(wú)驚厥與嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生。5例SD-Ag治療者均發(fā)熱，NEBO治療者發(fā)熱21例。組間發(fā)熱率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由以上病例報(bào)告及結(jié)果可見(jiàn)起小兒抽搐、驚厥或嘔吐，燒傷患兒無(wú)論是SD-Ag治療者，還是MEBO治療者，幾乎均有不同程度的發(fā)熱，高熱可引起小兒抽搐、驚厥或嘔吐。

3討論

3.1發(fā)熱與降溫的適宜條件燒傷一旦發(fā)生，就意味著合成代謝的開(kāi)始。若燒傷出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，其分解代謝程度會(huì)成倍增加，當(dāng)產(chǎn)熱量大于散熱量時(shí)，體溫上升；相反，散熱增加，產(chǎn)熱減少，體溫降低。在發(fā)熱反應(yīng)開(kāi)始時(shí)，散熱過(guò)程明顯減弱，產(chǎn)熱過(guò)程相對(duì)或絕對(duì)增加，故體溫上升。此時(shí)的臨床表現(xiàn)為皮膚蒼白、干燥，出現(xiàn)豎毛反應(yīng)，甚至寒戰(zhàn)。這些都是交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)的結(jié)果。當(dāng)發(fā)熱到了一定程度，由于副交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，血管擴(kuò)張，散熱加快，是原來(lái)溫度升高的血流變成溫?zé)岽碳?，興奮丘腦感受神經(jīng)的結(jié)果，或是由于接受了合理治療，機(jī)體防御機(jī)能增強(qiáng)，病因解除，致熱原作用消失而造成的。按照發(fā)熱的一般規(guī)律，可將發(fā)熱分為三個(gè)時(shí)相，即體溫上升期、高熱持續(xù)期(或稱極期)、體溫下降期。在體溫上升期，體溫雖然常不太高，但組織耗氧量與分解代謝卻明顯增加，此時(shí)若缺乏氧供，糖酵解過(guò)程加強(qiáng)，乳酸增加，會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)疲乏、肌肉酸痛。到了極期，體溫雖然很高，但組織耗氧量不再增加，有時(shí)還會(huì)低于正常。在體溫下降時(shí)，組織耗氧再度增加，皮膚毛孔擴(kuò)張。分泌大量汗液，此期應(yīng)注意補(bǔ)充水分，以防虛脫。護(hù)士應(yīng)正確理解這個(gè)變化過(guò)程，并應(yīng)掌握不同時(shí)相的臨床表現(xiàn)，正確地預(yù)測(cè)體溫變化。關(guān)于解熱的適宜條件，一般認(rèn)為中度發(fā)熱不會(huì)給病人帶來(lái)危害，降溫處理也未必給病人帶來(lái)較大益處。在發(fā)熱原因尚未明確或未曾得到有效治療時(shí)，單靠解熱不是治本。但在下述情況下，發(fā)熱會(huì)給病人帶來(lái)危害，必須及時(shí)解熱。①40℃以上的高熱或超高熱，引起病體不適，包括頭痛、意識(shí)障礙或兒童熱驚厥發(fā)作；②惡病質(zhì)及造成嚴(yán)重消耗，發(fā)熱過(guò)高加重了消耗；③心肌勞損或心肌梗死病人。發(fā)熱增加心臟負(fù)荷。本研究提出體溫達(dá)到39℃者也可實(shí)行降溫處理的依據(jù)在于本組均為小兒燒傷，他們的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，神經(jīng)活動(dòng)過(guò)程很不平穩(wěn)，容易引起高熱，放寬降溫適應(yīng)證，可能有利于預(yù)防驚厥與嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生。至于小兒燒傷發(fā)熱的適宜降溫條件有待進(jìn)一步研究探討。

3.2對(duì)降溫措施的評(píng)價(jià)臨床常用的降溫措施大致分為物理和藥物這兩個(gè)方面。物理降溫的機(jī)制是以調(diào)整散熱為主，對(duì)機(jī)體幾乎不產(chǎn)生任何不良反應(yīng)，故物理降溫應(yīng)列為首措施。降溫藥物是不影響正常體溫，且能使發(fā)熱病人的體溫下降的一類藥物，主要作用于體溫中樞，促使副交感神經(jīng)興奮，皮膚血管擴(kuò)張。借助發(fā)汗使體溫下降。目前研究發(fā)現(xiàn)，前列腺素(PG)E1為較強(qiáng)的致熱物質(zhì)，而解熱鎮(zhèn)痛劑能抑制PG合成酶的產(chǎn)生，使PG合成減少，因而具有降溫作用。值得提出的是解熱鎮(zhèn)痛藥物多以合成方式存在，或稱為復(fù)方制劑，其主要成分包括阿司匹林、非那西丁、安乃近等。這些藥物都有一定的毒副反應(yīng)，如粒細(xì)胞減少或粒細(xì)胞缺乏癥，有些藥物還具有腎毒反應(yīng)。因此，藥物降溫療法既有利也有弊。在感染性發(fā)熱時(shí)，如果不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用降溫藥物，使粒細(xì)胞下降，有可能導(dǎo)致抗病力下降。

當(dāng)今，濫用糖皮質(zhì)激素降溫現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，甚至有人把地塞米松常規(guī)地用于燒傷病人，以保持病人有一個(gè)所謂“正常”的體溫曲線。但是這種方法只能收效于一時(shí)，可能會(huì)給病人留下許多隱患。糖皮質(zhì)激素在發(fā)揮有益作用同時(shí)，還有抑制吞噬細(xì)胞趨化，抑制抗體形成，阻止創(chuàng)傷愈合等副反應(yīng)。因激素對(duì)病原微生物既無(wú)抑制作用，也無(wú)殺傷作用，卻有誘發(fā)嚴(yán)重感染和使隱性病灶擴(kuò)散，故對(duì)燒傷發(fā)熱病人采用激素治療應(yīng)權(quán)衡輕重。

本文編輯 王釗林