３４例先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)與護(hù)理

摘要：報(bào)告了34例先天性心臟病的術(shù)后監(jiān)護(hù)與護(hù)理，提出先天性心臟痛行心內(nèi)直視手術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)呼吸道的管理，預(yù)防呼吸道感染，密切觀察并及時(shí)處理并發(fā)癥的發(fā)生，可保證病人順利度過手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)期。

關(guān)鍵詞：先天性心臟病；術(shù)后監(jiān)護(hù)

中圖分類號(hào).R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1672-1888(2008)6A-1449-02

先天性心臟病是指在胎兒發(fā)育的早期，一般是胚胎的前3個(gè)月，由于某些原因使胎兒心血管發(fā)育停頓或發(fā)育異常所致，臨床常見房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛氏四聯(lián)癥等。手術(shù)是目前先天性心臟病的主要治療方法，由于手術(shù)復(fù)雜，病情變化快，因此加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)，保證病人順利度過手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)期非常關(guān)鍵。我院2005年9月～2007年10月實(shí)施先天性心臟病體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)34例，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料本組共34例。男16例。女18例：年齡10個(gè)月至37歲；體重11kg～64kg；室間隔缺損(VSD)16例，房間隔缺損(ASD)6例，VSD+ASD 4例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)2例，肺動(dòng)脈瓣狹窄(PS)3例，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)1例，法洛氏四聯(lián)征(TOF)2例。

1.2方法本組34例病人均在全身麻醉低溫體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)，術(shù)后均入ICU行心電監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助呼吸、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、控制血壓、保護(hù)心功能、抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。34例病人均經(jīng)橈動(dòng)脈置管行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，中心靜脈置管行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。

2結(jié)果

34例病人術(shù)后入ICU進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間0.5h～24.0h，入住ICU時(shí)間5.1h～71.0h。早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥5例，其中心律失常2例，氣胸1例，氣胸伴肺不張l例，腦出血1例。經(jīng)過積極處理均轉(zhuǎn)危為安，順利度過手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)期，轉(zhuǎn)入心胸外科后均痊愈出院。

3監(jiān)護(hù)與護(hù)理

3.1心功能的監(jiān)護(hù)體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后病人血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生了很大變化，故所有病人術(shù)后均采用了經(jīng)橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，結(jié)合心率、血壓變化，以便及時(shí)評(píng)估心臟功能，給予相應(yīng)的處理。①低心排綜合征是心臟手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是影響手術(shù)病死率的重要因素，發(fā)生率為2％～6％。低心排征象包括血壓低、心率快、脈搏細(xì)、面色蒼白、口唇發(fā)紺、皮膚四肢涼、尿少等。護(hù)士要及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，通過增加血容量(前負(fù)荷)、應(yīng)用正性肌力藥物改善心肌收縮功能、降低外周血管及肺血管阻力(后負(fù)荷)，維持適宜的心率和正常的心律。本組病例無一例發(fā)生低心排綜合征。②體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生心律失常的高峰在術(shù)后24h內(nèi)，所以應(yīng)嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后6h內(nèi)每2h測(cè)量1次血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)，術(shù)后6h～24h每3h～4h測(cè)量1次血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)，防止體外循環(huán)或利尿造成低血鉀，引起心律失常。本組并發(fā)心律失常2例，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予積極處理后恢復(fù)正常。③監(jiān)測(cè)中心靜脈壓控制補(bǔ)液速度，防止輸液過多、過快。④對(duì)于疾病復(fù)雜、體外轉(zhuǎn)流時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中心肌切除多的病例應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予心肌能量藥物，提早配伍使用多巴胺和米力農(nóng)，對(duì)明顯低心排病人加用小劑量腎上腺素，對(duì)外周灌注不足者加用硝普鈉。

3.2呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)①體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后病人均有不同程度的呼吸功能不全，特別是一些復(fù)雜的先天性心臟病病人使用先進(jìn)的呼吸機(jī)并選擇合適的模式及參數(shù)是有效的治療手段。但長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣也會(huì)帶來諸多并發(fā)癥，為防止吸痰或插管等刺激引起的煩躁，可遵醫(yī)囑使用小劑量嗎啡以鎮(zhèn)痛和安眠。②術(shù)后常規(guī)行床旁胸片確定氣管插管的位置，固定好氣管插管，保持合適深度，防止扭曲、打折或脫出；注意呼吸頻率、胸廓起伏、呼吸音以及血?dú)庾兓㈦S時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。③加強(qiáng)氣道濕化并掌握吸痰時(shí)機(jī)。吸痰管直徑不超過氣管插管直徑的1／2，吸引負(fù)壓不能過大，吸痰采用雙人協(xié)同操作，吸痰前后2min吸純氧，吸痰時(shí)將吸引管不帶負(fù)壓插入氣管插管內(nèi)，當(dāng)吸引管插到底后退出1cm～2cm，緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)吸痰管，遇有痰液或分泌物時(shí)稍停留，盡可能充分吸引，防止痰液反流人肺部，吸痰操作保證在15s內(nèi)完成。④脫機(jī)后加強(qiáng)氣道霧化及胸部體療，防止肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。本組34例均順利撤機(jī)拔管，無一例因呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎死亡，明顯縮短了呼吸機(jī)使用時(shí)間和ICU滯留時(shí)間。

3.3補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持體外循環(huán)術(shù)后第1個(gè)24h補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)胸液及尿量，量出為人。24h以后，每天50mL／kg～70mL／kg(包括口服)，輸液成分以10％葡萄糖為主，注意補(bǔ)足熱量及鉀、鈉、氯、鈣、鎂等電解質(zhì)，輸液速度不超過2mL／(kg·h)。對(duì)脫機(jī)困難及術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的病人，術(shù)后給予完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(氨基酸和脂肪乳)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)保證熱量供給。

3.4管道護(hù)理保持各輸液管、測(cè)壓管、尿管、胃管及各引流管通暢，嚴(yán)密觀察胸腔和心包引流液的顏色、性質(zhì)、量及切口有無滲血現(xiàn)象；術(shù)后早期或引流量多時(shí)，每15min～30min計(jì)量1次，并階段性計(jì)算累積量，尋找及分析引流液多的原因，如魚精蛋白的用量不夠或肝素反跳；術(shù)后2h～3h胸腔引流量若持續(xù)較多，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好開胸探查止血的準(zhǔn)備，如大量的引流液突然減少或停止要考慮發(fā)生心包填塞的可能；引流管如有氣體溢出，需檢查引流管的側(cè)孔是否脫出體外或引流管過細(xì)與皮膚切口密封不嚴(yán)；24h總結(jié)1次引流總量；一般術(shù)后24h～48h引流液逐漸減少(<50mL／d)，引流液呈淡紅色或淡黃色。

3.5心理護(hù)理由于環(huán)境陌生，切口和引流管牽拉造成疼痛使病人易產(chǎn)生緊張、恐懼心理，應(yīng)通過親切的語(yǔ)言和輕柔的動(dòng)作給予安慰，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予地西泮或嗎啡維持。短期內(nèi)不能撤機(jī)的病人可考慮給予肌松劑，安全有效的鎮(zhèn)靜不僅可消除人機(jī)對(duì)抗，而且可降低心肌耗氧，有利于心功能的恢復(fù)。

4體會(huì)

先天性心臟病手術(shù)是一個(gè)復(fù)雜的過程。部分病人術(shù)前心功能較差或者病情嚴(yán)重，術(shù)后循環(huán)、呼吸、水電解質(zhì)等方面尚未穩(wěn)定。因此，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)呼吸道的管理，預(yù)防呼吸道感染，密切觀察并及時(shí)處理并發(fā)癥的發(fā)生，保證病人順利度過手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)期。

本文編輯 王釗林