外科治療高血壓腦出血的急救及術(shù)前護(hù)理

摘要：[目的]探討外科治療高血壓腦出血的急救及術(shù)前護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。[方法]回顧性總結(jié)20例外科救治的高血壓腦出血的急救及術(shù)前護(hù)理措施。[結(jié)果]根據(jù)頭顱CT檢查的結(jié)果，腦出血的部位、出血量、臨床表現(xiàn)及病人年齡，選擇開(kāi)顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)治療，同時(shí)加強(qiáng)急救及術(shù)前護(hù)理。存活11例，死亡3例，放棄治療6例。[結(jié)論]重視腦出血的早期急救護(hù)理和嚴(yán)密觀察病情變化，迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，可以提高高血壓腦出血病人的存活率和治愈率，減少痛死率和致殘率。

關(guān)鍵詞：腦出血；手術(shù)治療；術(shù)前急救

中圖分類號(hào)：R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1672-1888(2008)6A-1448-02

腦出血是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，其致殘率、病死率較高，嚴(yán)重危害人類的健康和生活。隨著現(xiàn)代神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)步，高血壓腦出血病人的手術(shù)治療已成為主要的治療方法。因此，作好外科治療腦出血的術(shù)前急救護(hù)理非常重要。2003年11月～2004年2月我科共收治高血壓腦出血病人20例，根據(jù)病人的病情采取開(kāi)顱血腫清除和微創(chuàng)治療，取得了較好的療效。現(xiàn)將急救及術(shù)前護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1臨床資料

2003年11月～2004年2月我科收治高血壓腦出血病人20例，男8例，女12例；年齡40歲～67歲，平均54.9歲；存活11例，死亡3例，放棄治療6例。

2急救及術(shù)前護(hù)理

2.1急救處理①病人發(fā)病后，一旦確診，應(yīng)盡早作CT掃描，判斷選擇是手術(shù)治療還是保守治療，是降低腦出血死亡的關(guān)鍵措施。②絕對(duì)臥床休息，發(fā)病后24h～48h內(nèi)避免搬動(dòng)，保持環(huán)境安靜、通風(fēng)，室溫18℃～20℃，濕度50％～60％，光線柔和，避免一切精神干擾，并限制親友探視。③立即應(yīng)用20％甘露醇125 mL快速靜脈輸注，以控制顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，防止細(xì)胞不可逆損傷。一般30 min內(nèi)輸注完畢。④降低過(guò)高血壓，維持合理血壓，控制收縮壓150mmHg～170mmHg(1mmHg=0.133kPa)，舒張壓90mmHg～100mmHg，以保證腦、腎、心的有效灌注，避免再次腦出血。⑤對(duì)有躁動(dòng)或抽搐者，立即給予鎮(zhèn)靜，以免加重腦部缺血、缺氧，進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作需動(dòng)作輕柔，避免病人劇咳、打噴嚏、躁動(dòng)或用力排便，防止一切可使顱內(nèi)壓和血壓增高的因素。

2.2頭部處理病人的頭部可置冰枕，抬高15°～30°，并偏向一側(cè)，口稍向下，以利于口涎及呼吸道分泌物等的自然引流，切忌無(wú)枕仰天平臥，可在兩側(cè)頸動(dòng)脈處放置冰袋。這樣可減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓及腦組織代謝。

2.3吸氧立即給予吸氧，流量2L／min～4L／min，以增加血氧含量，減少腦缺氧。同時(shí)注意導(dǎo)管通暢，一般采用鼻塞給氧，觀察有無(wú)呼吸道分泌物和痰鳴音，勤吸痰。觀察有無(wú)舌后墜，可用舌鉗將舌頭向外拉。觀察有無(wú)呼吸道阻塞癥狀，必要時(shí)宜早期氣管切開(kāi)。

2.4飲食護(hù)理急性重癥腦出血病人，在起病的72h內(nèi)原則上禁食，3d后待病情穩(wěn)定可放置胃管，給予低脂高蛋白質(zhì)的流質(zhì)，加一定量水分。靜脈補(bǔ)液量太多會(huì)加重腦水腫，太少又可產(chǎn)生水、電解質(zhì)失調(diào)，應(yīng)以胃管內(nèi)補(bǔ)充水分為宜。通過(guò)插胃管以及時(shí)觀察胃出血情況，若有消化道出血不能進(jìn)食者，應(yīng)經(jīng)常抽出咖啡色胃內(nèi)容物，抽空后注入氫氧化鋁凝膠，以保護(hù)胃黏膜或應(yīng)用止血藥、西咪替丁或1％腎上腺素溶液。

2.5嚴(yán)密觀察病情變化。

2.5.1觀察意識(shí)變化意識(shí)狀態(tài)是腦出血的重要觀察項(xiàng)目，標(biāo)志著腦組織損傷的輕重。輕者可呈I級(jí)～Ⅳ級(jí)，重者呈V級(jí)、Ⅵ級(jí)，可觀察角膜反射、針刺皮膚或壓眶上神經(jīng)等反應(yīng)來(lái)判斷意識(shí)障礙的程度。

2.5.2觀察瞳孔變化瞳孔變化也是腦出血病情變化的重要指證，是診斷腦水腫、腦疝的重要標(biāo)志。發(fā)生小腦幕切跡疝，可壓迫病側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)，出現(xiàn)一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，光反射遲鈍或消失；雙側(cè)瞳孔縮小，表示腦干受損；雙側(cè)瞳孔散大，各種反射消失往往是晚期腦疝和臨終征象。

2.5.3監(jiān)測(cè)生命體征脈搏、呼吸變慢，血壓升高，提示顱內(nèi)壓升高；呼吸不規(guī)則，出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，昏迷加深，提示有枕骨大孔疝；病灶侵及丘腦下部及腦干，可致中樞性高熱，高熱時(shí)應(yīng)做好物理降溫，如頭部冰枕或應(yīng)用冰床降溫。

2.5.4注意腦疝的癥狀腦疝是腦水腫、顱內(nèi)壓增高的特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)有煩躁不安、劇烈頭痛、嘔吐、前囟飽滿、肌張力增高、呼吸不規(guī)則或停止等。

2.5.5其他觀察大小便、尿量及顏色。昏迷病人有二便失禁，尿失禁應(yīng)立即無(wú)菌導(dǎo)尿，留置導(dǎo)尿管，每天用呋喃西林溶液沖洗膀胱1次或2次。觀察尿的顏色，有無(wú)血尿等，記錄24h出入量，隨訪腎功能，注意水、電解質(zhì)平衡。觀察有無(wú)嘔吐、嘔吐方式、次數(shù)及內(nèi)容物。嘔吐呈噴射狀或次數(shù)頻繁，提示顱內(nèi)壓升高，嘔吐咖啡色內(nèi)容物說(shuō)明有消化道出血伴顱內(nèi)高壓。

2.6腦出血手術(shù)治療的判定及處理①顱內(nèi)血腫分4型：直徑1cm以下者為小型，1cm～3cm為中型，3cm～4cm為大型，5cm以上者為特大型。小型、中型血腫病人先行非手術(shù)治療，大型及特大型均需手術(shù)治療。②對(duì)大腦半球出血量在30mL以上和小腦出血在10mL以上，均可考慮手術(shù)治療。開(kāi)顱清除血腫，對(duì)破入腦室者可行腦室穿刺引流。經(jīng)顱骨鉆孔，血腫穿刺抽吸為治療方法。③腦出血顱內(nèi)血腫的手術(shù)適應(yīng)證取決于顱壓、血腫大小及意識(shí)水平，即使病人意識(shí)清醒，只要CT片見(jiàn)到血腫引起中線移位，即應(yīng)手術(shù)。較小的腦內(nèi)血腫無(wú)腦受壓征，CT片無(wú)中線移位在顱壓監(jiān)護(hù)下行非手術(shù)治療。定期復(fù)查CT，若病情加重顱內(nèi)壓≥35mmHg時(shí)需隨時(shí)轉(zhuǎn)為手術(shù)。如CT血腫增大病人病情穩(wěn)定亦應(yīng)考慮手術(shù)。④確定手術(shù)治療后，應(yīng)迅速剃頭、留置導(dǎo)尿、做好普魯卡因皮試，并采集血標(biāo)本，常規(guī)術(shù)前檢查肝功能、生化八項(xiàng)、全套交叉配血，然后迅速送手術(shù)室手術(shù)。另外為接待病人術(shù)后返回病室，按全身麻醉術(shù)后或局部麻醉術(shù)后準(zhǔn)備床單位及急救器械、藥品和用物，如全身麻醉術(shù)后病人應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備吸痰機(jī)、中心供氧、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等。

本文編輯 王釗林