２４３例急性有機(jī)磷中毒病人的急救及護(hù)理

摘要：通過對243例急性有機(jī)磷中毒病人的急救及護(hù)理，認(rèn)為應(yīng)遵循切源、排毒、解毒、對癥的急救原則進(jìn)行急救，同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)病情觀察和洗胃的護(hù)理、用藥護(hù)理、生命體征監(jiān)護(hù)、一般護(hù)理及心理護(hù)理。

關(guān)鍵詞：有機(jī)磷中毒；急救；阿托品；膽堿酯酶

中圖分類號：R473 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1672-1888(2008)6A-1441-02

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是指有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)呼吸道、消化道或皮膚進(jìn)入人體后，抑制膽堿酯酶活性，使其失去滅活乙酰膽堿的能力，導(dǎo)致乙酰膽堿大量積聚，出現(xiàn)一系列中毒表現(xiàn)，如不及時(shí)搶救，死亡率極高u。1999年～2006年我院急診科共收治急性有機(jī)磷中毒病人243例。現(xiàn)將急救及護(hù)理體會報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料1999年～2006年我院急診科共收治急性有機(jī)磷中毒病人243例，男113例，女130例；年齡4歲～63歲；自殺服用甲胺磷、敵敵畏、樂果等237例，小兒誤服6例；搶救成功229例，死亡14例。1.2臨床表現(xiàn)病人中毒的癥狀和程度與毒物種類、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。①毒蕈堿樣癥狀出現(xiàn)最早，約90％的病人入院時(shí)表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加，如瞳孔縮小，惡心、嘔吐、多汗、流涎、流淚、心率減慢等；出現(xiàn)呼吸困難、肺水腫27例，伴大小便失禁13例等。②109例病人入院時(shí)伴有煙堿樣癥狀，如面、眼瞼、舌、四肢肌纖維顫動；出現(xiàn)全身肌肉強(qiáng)直性痙攣、牙關(guān)緊閉、抽搐63例；出現(xiàn)呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭7例。③約98％的病人伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈、乏力、煩躁不安等；出現(xiàn)意識模糊、譫妄123例，伴抽搐、昏迷31例。

2急救措施

2.1初步救治遵循的急救原則是切源、排毒、解毒、對癥。對病人迅速進(jìn)行體格檢查，測量血壓、心率，觀察意識狀態(tài)、瞳孔大小、皮膚潮濕程度、雙肺濕啰音情況，迅速判斷病情輕重，根據(jù)病情進(jìn)行救治。①保持病人側(cè)臥位：有機(jī)磷中毒病人，尤其是重度中毒者，往往伴有嘔吐，保持側(cè)臥位，將其頭偏向一側(cè)。有利嘔吐物排出，避免吸入氣管導(dǎo)致窒息。②保持呼吸道通暢：迅速清除口腔內(nèi)嘔吐物、分泌物，有義齒應(yīng)去掉，頭偏向一側(cè)，牙關(guān)緊閉者用開口器，舌根后墜者用舌鉗，呼吸停止者立即給予氣管插管，建立有效的呼吸通道。同時(shí)，給予吸氧，最好高流量吸氧，吸氧是預(yù)防肺水腫的重要措施。③快速建立靜脈通道：搶救有機(jī)磷中毒病人，藥物應(yīng)用是非常重要的措施，是搶救成功與否的關(guān)鍵，因此一定要迅速建立可靠的靜脈通道并保持暢通，必要時(shí)可采用靜脈留置針。

2.2清除毒物

2.2.1清除尚未吸收的毒物①催吐：清醒的病人，囑其飲清水或1：5000的高錳酸鉀溶液后用壓舌板刺激咽后壁以引起嘔吐，反復(fù)進(jìn)行，直至吐出物澄清為止。②洗胃：口服中毒者用清水、2％碳酸氫鈉溶液(敵百蟲忌用)或1：5000高錳酸鉀溶液(對硫磷忌用)反復(fù)洗胃，直至洗清為止。洗胃時(shí)間越早越好，最好不超過服毒后4h～6h，口服腐蝕劑者禁忌洗胃。③導(dǎo)瀉：洗胃后經(jīng)胃管灌入50％硫酸鎂30mL～50mL，以清除進(jìn)入腸道的毒物。

2.2.2促進(jìn)已吸收毒物排出快速補(bǔ)充血容量，應(yīng)用利尿劑以促進(jìn)已吸收毒物排出，必要時(shí)行透析治療或血液灌流。

2.3藥物應(yīng)用急性有機(jī)磷病人要求早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)給予特效解毒藥。根據(jù)病情輕重給予抗膽堿藥阿托品及膽堿酯酶復(fù)活劑，對膽堿酯酶復(fù)活劑療效不好的病人，應(yīng)以阿托品治療為主。阿托品與乙酰膽堿競爭膽堿受體，阻斷乙酰膽堿作用，可以緩解毒蕈堿樣癥狀及對抗呼吸中樞抑制。阿托品劑量應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整，以達(dá)到阿托品化為止，阿托品化即臨床出現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、肺濕口羅音消失、心率增快。

2.4對癥及預(yù)防并發(fā)癥有機(jī)磷殺蟲藥中毒主要的死因是肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞衰竭。對癥治療應(yīng)以維持呼吸功能為重點(diǎn)，保持呼吸道暢通，給氧，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣。肺水腫時(shí)應(yīng)用阿托品，休克時(shí)應(yīng)用升壓藥，腦水腫時(shí)應(yīng)用脫水劑和腎上腺糖皮質(zhì)激素，同時(shí)，根據(jù)病情及時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物等。

3護(hù)理

3.1病情觀察和洗胃的護(hù)理要爭分奪秒的對病人進(jìn)行搶救，迅速根據(jù)病人的意識、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓、病史等做出護(hù)理診斷迅速清除毒物。選擇適當(dāng)?shù)南次敢哼M(jìn)行胃管洗胃，如毒物不明時(shí)應(yīng)選用溫清水或生理鹽水，毒物明確后再選用相應(yīng)的洗胃液；如有皮膚污染應(yīng)盡快移離中毒現(xiàn)場，立即脫去污染衣物，用大量清水沖洗體表15min～30min(禁用熱水和乙醇)；眼睛污染者迅速用清水或生理鹽水沖洗，時(shí)間不少于5min，然后滴入眼藥水，再涂眼膏，防止繼發(fā)感染。掌握正確的洗胃方法：選擇大口徑且有一定硬度的胃管，口徑太小易堵塞、太軟回抽時(shí)負(fù)壓可使管壁塌陷，致使引流不暢。插管動作要輕柔，清醒者給予說明以取得合作，昏迷病人采取頭低左側(cè)位，使頭、頸、軀干在1條直線上。胃管插好后，應(yīng)先抽盡胃內(nèi)容物并留取少量內(nèi)容物進(jìn)行毒物鑒定，如無胃內(nèi)容物抽出，可用注射器注入少量清水或生理鹽水，然后回抽，抽出的液體也可留作鑒定。

3.2用藥護(hù)理

3.2.1應(yīng)用阿托品的觀察與護(hù)理阿托品應(yīng)早期、足量、快速、反復(fù)給藥，直到阿托品化后再逐漸減量或延長間隔時(shí)間。由于阿托品化與阿托品中毒劑量差距不大，使用過量會引起抽搐、昏迷等。因此，治療中應(yīng)注意觀察病人神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、皮膚情況、瞳孔大小及體溫、心率的變化，正確區(qū)分阿托品化與阿托品中毒的臨床表現(xiàn)，將觀察到的病情變化隨時(shí)報(bào)告給醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理，將阿托品進(jìn)行減量或停藥。

3.2.2應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑的觀察與護(hù)理早期使用，首次足量，合并用藥，注意配伍禁忌，防止藥液外漏，密切觀察，防止中毒。

3.3生命體征監(jiān)護(hù) 密切觀察病人的臨床癥狀、呼吸、脈搏、血壓及瞳孔變化，詳細(xì)觀察并記錄中心靜脈壓及液體出人量等；保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣等；做好心臟監(jiān)護(hù)，以便及早發(fā)現(xiàn)心臟損害，及時(shí)進(jìn)行處理；密切觀察，防止“反跳”與猝死，一般多發(fā)生在中毒后2d～7d，其病死率占7％～8％，因此嚴(yán)密觀察病情變化，注意“反跳”的先兆癥狀(胸悶、流涎、出汗、言語不清、吞咽困難等)，若出現(xiàn)應(yīng)迅速報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，立即靜脈補(bǔ)充阿托品，再次迅速達(dá)阿托品化。

3.4一般護(hù)理做好護(hù)理記錄，護(hù)士在搶救病人時(shí)要注意收集資料，進(jìn)行護(hù)理查體，將觀察到的意識、呼吸、脈搏、瞳孔、皮膚、黏膜、嘔吐物、排泄物等情況記錄在護(hù)理單上，并制訂護(hù)理計(jì)劃。為了防止病人因使用阿托品出現(xiàn)的口干以及插胃管的刺激，防止口腔黏膜感染，每日口腔護(hù)理1次或2次，口唇干裂者可涂液狀石蠟。做好飲食護(hù)理，中、重度中毒一般需禁食1d～3d，待病情穩(wěn)定、意識清醒后可口服蛋清或流質(zhì)，禁食刺激性及含油脂多的食物，昏迷3d～5d病人給予鼻飼飲食。注意肢體保暖，高熱時(shí)予物理降溫，昏迷病人要做好皮膚護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生。

3.5心理護(hù)理對于自殺病人，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，主動及時(shí)與病人溝通，了解病人自殺的原因，幫助病人建立正確的人生觀和價(jià)值觀，使病人對該病有正確的認(rèn)識，以積極的心態(tài)配合治療，促進(jìn)康復(fù)，避免再次自殺。

4小結(jié)

有機(jī)磷農(nóng)藥能高效地抑制多種酶的活力，對人畜毒性很大，造成多臟器損害，最后導(dǎo)致中樞神經(jīng)和呼吸循環(huán)等多系統(tǒng)功能衰竭而死亡。因此，應(yīng)普及預(yù)防有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識，避免類似中毒事件的發(fā)生。