胰島素強化治療應(yīng)激性高血糖的護理

摘要：通過對55例應(yīng)激性高血糖危重病人進行微泵輸注胰島素強化治療，病人降糖效果滿意，50例痊愈，2例發(fā)生低血糖反應(yīng)，3例病情惡化死亡。提出在積極控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上，運用胰島素強化治療時須嚴密監(jiān)測血糖，警惕低血糖的發(fā)生，要預(yù)防與控制感染，加強微泵的運用管理及正確使用胰島素并準確無誤的配制是保證有效實施胰島素強化治療的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：應(yīng)激性高血糖；胰島素；強化治療：護理

中圖分類號：R473.5 文獻標識碼：C 文章編號：1672-1888(2008)6A-1431-03

應(yīng)激性高血糖的經(jīng)典定義為血糖≥11.1mmol／L。

目前，對應(yīng)激性高血糖的定義為空腹血糖≥7.0mmol／L或隨機血糖≥11.1mmol／L。持續(xù)性高血糖可增加病人住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。隨著胰島素強化治療研究的深入，對于應(yīng)激性高血糖的傳統(tǒng)認識及處理開始轉(zhuǎn)變。2007年1月～2008年1月我科對55例應(yīng)激性高血糖病人行胰島素強化治療，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料2007年1月～2008年1月我科擬行胰島素強化治療的應(yīng)激性高血糖病人55例，男30例，女25例；年齡30歲～80歲，平均年齡55歲；創(chuàng)傷性休克22例，心搏驟停10例，心臟手術(shù)8例，肺部感染并發(fā)呼吸衰竭15例；轉(zhuǎn)入ICU 30min內(nèi)測血糖≥12mmol／L，病人禁食，既往均無糖尿病病史。

1.2治療方法采用短效胰島素(10mL：400U)50U稀釋至50mL，每1mL溶液含胰島素1u，溶媒可用生理鹽水。一次性50mL注射器配制后裝接于微量泵上，單獨一管靜脈給藥。初測血糖值12mmol／L～15.9mmol／L，胰島素2U靜脈注射，2mL／h泵入維持；血糖值16.0mmol／l～33.3 mmol／L，胰島素6U靜脈注射，4mL／h泵入維持；血糖值>33.3 mmol／L，胰島素10U靜脈注射，6.0mL／h泵入維持。當血糖降至≤7.8mmol／L，胰島素以0.5mL／h～1.0mL／h泵入維持，最終將血糖目標控制在4.4mmol／L～6.1mmol／L。

1.3結(jié)果本組55例病人降糖效果均滿意，平均降糖時間5.0h±0.5h。通過在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，50例病人病情得到痊愈，2例病人發(fā)生低血糖反應(yīng)，3例病人病情惡化死亡。

2護理

2.1認知觀念轉(zhuǎn)變自2001年以來，胰島素加強治療通過嚴格實施預(yù)定方案，即以胰島素持續(xù)輸注或合并皮下注射等將病人血糖水平控制于某一目標范圍后，顯著改善了危重病人的預(yù)后，由此轉(zhuǎn)變了人們對高血糖的傳統(tǒng)認知及處理。作為護理人員應(yīng)知曉胰島素強化治療的控制范圍，及時將血糖值告知醫(yī)生，控制危重病人血糖在4.4mmol／L～6.1mmol／L水平，以降低病人的病死率。

2.2血糖監(jiān)測在胰島素強化治療期間，尤其需加強血糖監(jiān)測。根據(jù)病人血糖情況，每1h監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量。若連續(xù)3次或4次血糖值在4.4mmol／L-6.1mmol／L，改為每4 h進行1次。在血糖達標后，應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生。

2.3注意低血糖發(fā)生對采用強化治療階段的病人重點交班，加強護理巡視，尤其在夜間，老年病人最易發(fā)生低血糖。應(yīng)主動詢問病人自我感受，進行簡單交談，觀察其意識、判斷能力等；撫摸其額頭，查看皮膚是否有汗，內(nèi)衣是否有潮濕感等，積極預(yù)防低血糖發(fā)生。病人出現(xiàn)低血糖反應(yīng)時應(yīng)隨時監(jiān)測血糖。本組2例發(fā)生低血糖反應(yīng)，表現(xiàn)為大汗淋漓、心慌，測血糖均<3.0mmol／L，給予50％葡萄糖20mL靜脈注射后癥狀緩解，10min后復(fù)測血糖。

2.4感染的預(yù)防及護理應(yīng)激性高血糖病人，機體的免疫功能均有所降低，相應(yīng)感染的發(fā)生率升高，感染本身又可以作為應(yīng)激原加重應(yīng)激性高血糖，從而造成惡性循環(huán)。因此早期做好呼吸道管理，保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，早期給予霧化吸入。氣管插管或氣管切開應(yīng)用呼吸機時，加強氣道濕化，及時吸痰。吸凈氣道內(nèi)痰液及氣管插管和氣管套管氣囊上方分泌物。同時保持各引流管通暢，更換引流袋時嚴格無菌操作。根據(jù)藥敏結(jié)果，合理運用抗生素。

2.5微泵運用中的護理調(diào)節(jié)胰島素用量時速度不宜過大，避免大起大落。且不能從使用通道內(nèi)注射其他藥物，以免引起血糖水平波動。當微量泵上針筒內(nèi)的胰島素溶液已經(jīng)用完，護士更換胰島素溶液時，應(yīng)避免因微量泵卡座移動不順滑不慎觸及針栓，使其前移，導(dǎo)致胰島素快速進入靜脈，引起低血糖反應(yīng)。如果發(fā)生病人對藥物的反應(yīng)性差，首先應(yīng)檢查輸藥管道是否通暢，如折疊、滲漏、堵塞等，無上述問題，才考慮調(diào)節(jié)胰島素用量。出現(xiàn)滲漏或穿刺血管紅腫，及時更換血管穿刺，在滲漏或炎癥穿刺部位用醋加紫金錠藥物外涂，臨床效果較好。

2.6胰島素保存開瓶后將胰島素置于2℃～8℃冰箱內(nèi)保存，應(yīng)注意胰島素失效的可能。使用前認真核對型號、有效期和性狀，觀察有無變色和懸浮顆粒。胰島素瓶蓋應(yīng)用75％乙醇消毒，用碘伏或碘酊消毒會影響胰島素活性。配制好的胰島素液超過24h要更換，確保其效能。

3討論

危重病人即使無糖尿病史，在應(yīng)激情況下也常伴有高血糖和胰島素抵抗，其產(chǎn)生的原因主要是由于各種疾病突發(fā)強烈刺激，激活機體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，致使代謝激素(兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素、生長激素)分泌異常，發(fā)生組織胰島素抵抗。而顯著的高血糖將使危重病人發(fā)生許多并發(fā)癥。因此，危重病人應(yīng)控制血糖，但究竟應(yīng)該控制在多少范圍，一直存在爭議。有研究顯示，不管病人有無糖尿病史，胰島素強化治療控制危重病人血糖在4.4mmol／L～6.1mmol／L，確能明顯降低病人的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率；同時胰島素強化治療能縮短呼吸機使用時間及氣管插管留置時間。因此，胰島素強化治療能節(jié)約ICU資源，降低病人總體醫(yī)藥費用。選擇用微泵靜脈注射給藥的方法，其目的是使血糖迅速而穩(wěn)定的下降，避免液體輸注存在速度難調(diào)和用皮下注射作用時間慢，易出現(xiàn)皮下硬結(jié)，影響藥物吸收及出現(xiàn)肌肉萎縮并發(fā)癥。胰島素溶液配制劑量需準確無誤，避免造成使用誤差，在針筒上用標簽注明配制溶液濃度、時間，使每名護士一目了然，避免劑量調(diào)節(jié)上的失誤。運用中密切監(jiān)測血糖，加強病情觀察，警惕低血糖的發(fā)生。正確使用胰島素，保證強化治療的有效實施，防止或延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生。