急性有機磷中毒病人阿托品不同給藥方法的比較研究

摘要：[目的]探討搶救有機磷中毒病人時阿托品最佳給藥方法。[方法]90例病人隨機分為A組、B組、C組，每組30例。均應用阿托品。A組采用靜脈輸注給藥，B組采用微量注射泵持續(xù)靜脈注射給藥，C組采用間隔靜脈注射方法給藥，觀察并比較3組病人阿托品化時間、阿托品化維持時間及72 h膽堿酯酶活性、阿托品中毒情況與治療轉(zhuǎn)歸情況。[結(jié)果]B組與A組、C組比較，阿托品化時間、阿托品化維持平均時間及72 h膽堿酯酶活性差異均有統(tǒng)計學意義；A組阿托品中毒情況及預后均優(yōu)于B組、C組。[結(jié)論]微量注射泵持續(xù)靜脈推藥具有阿托化時間短，容易維持和不易發(fā)生阿托品中毒等優(yōu)點。

關鍵詞：有機磷；中毒；阿托品；給藥方法

中圖分類號.R473.5 文獻標識碼：B 文章編號：1672-1888(2008)6A-1419-02

急性有機磷中毒搶救時，阿托品的用量一直是一個難題，用量不足則不能有效阻滯乙酰膽堿的作用，從而難以發(fā)揮解毒作用；過量易造成阿托品中毒，危及生命。在病人病情好轉(zhuǎn)后，停用阿托品時又常出現(xiàn)阿托品撤藥反應。目前，急性有機磷中毒的臨床搶救中，阿托品的應用方法仍以間隔靜脈注射為主，不但操作程序繁雜，而且使病人達到并維護阿托品化，撤藥亦難以控制。2005年1月～2007年12月我院急診科收治90例有機磷中毒病人，我們對間隔靜脈注射、持續(xù)靜脈注射和微量注射泵持續(xù)靜脈注射3種方法進行比較研究。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2005年1月～2007年12月我院急診科收治急性有機磷農(nóng)藥中毒病人90例，男39例，女51例；年齡26歲～52歲；均為口服中毒，治療除洗胃之外，均采用阿托品、解毒劑及支持治療。隨機分為A組、B組、C組，每組30例，3組病人年齡、中毒量、中毒時間、入院時膽堿酯酶(CHE)活性、病情等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1給藥方法3組病人均遵醫(yī)囑首次靜脈注射阿托品和肌肉注射氯解磷定，15 min后，A組采用靜脈輸注給藥，阿托品給藥量為每15min 3.8 mg～4.2mg；B組采用微量注射泵持續(xù)靜脈注射方法給藥，阿托品給藥量每15min 4.0nag；C組采用間隔靜脈注射方法給藥，病人間隔15min靜脈注射阿托品4.0mg。用藥過程中，嚴密觀察病人的意識、煩躁程度、瞳孔大小，皮膚有無汗液、呼吸節(jié)律、心率、肺部呼吸音及膽堿酯酶變化。根據(jù)病情、膽堿酯酶變化及阿托品化程度開始逐漸減量，每次小劑量遞減，間隔時間為60min。

1.2.2評定標準

1.2.2.1阿托品化的指證①瞳孔較前放大(不超過5 mm)。且不再縮小；②口干、皮膚干燥；③顏色潮紅；④肺部啰音消失；⑤輕度躁動不安，心率加快達120／min左右。在使用阿托品后，30min至4h達到阿托品化為快速阿托品化，4h以后達到阿托品化為推遲阿托品化，阿托品化時間超過6h者阿托品臨床效應低下。

1.2.2.2阿托品化后維持的指證①腺體分泌明顯減少，表現(xiàn)為口干、皮膚干燥，昏迷病人通過口唇、口腔黏膜干燥和唾液腺、汗腺分泌整體觀察；②體溫維持37℃左右，最低不低于37℃，最高不超過38.5℃；③精神狀態(tài)在安靜至輕度煩躁之間，用藥短時可煩躁，但能很快安靜下來；④心率要求在本人基礎心率基礎上年輕者加30／min，老年人加20／min，一般維持90／min～110／min，以上4項中要求達到3項或3項以上。

1.2.2.3阿托品中毒指證①高熱；②瞳孔過分散大，特別是達到虹膜邊緣者；③應用阿托品癥狀一度好轉(zhuǎn)，尚未減量或延長給藥時間，癥狀反而加重甚至抽搐者；④使用阿托品過程中出現(xiàn)意識模糊、狂躁不安、幻覺、譫忘、抽搐，繼續(xù)用藥躁動停止；嚴重者可陷入昏迷和呼吸抑制；⑤原來雙肺無異常，用藥后出現(xiàn)口羅音或咯出血性分泌物；⑥心率由快逐漸變慢，呼吸由規(guī)則變?yōu)椴灰?guī)則，頻率由快轉(zhuǎn)慢者；⑦停用阿托品后病情改善者。

1.2.2.4有機磷中毒反跳指證①腹痛、血壓升高或降低；②多汗、流涎與肺部口羅音重現(xiàn)或增多；③擴大瞳孔再縮小；④再度昏迷；⑤面色由紅轉(zhuǎn)白或轉(zhuǎn)為青紫；⑥血膽堿酯酶較前降低或正常后再下降。

1.2.3觀察指標3組病人于入院時及之后每24h抽血1次，采用紙片法檢測血膽堿酯酶活性。觀察并比較3組病人阿托品化的時間、阿托品化維持時間及72h膽堿酯酶活性、阿托品中毒情況和治療轉(zhuǎn)歸情況。

2結(jié)果

2.1阿托品化的時間(見表1)

2.2阿托品化的維持時間及72 h膽堿酯酶活性的比較結(jié)果(見表2)

2.3阿托品中毒情況A組、B組都有阿托品中毒病例，立即停藥，并給予鎮(zhèn)靜劑和毛果蕓香堿治療。病人中毒癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。C組中，在對6例阿托品中毒者迅速搶救時增大靜脈注射的時間間隔，3例出現(xiàn)減藥反跳，經(jīng)采用上述治療后全部好轉(zhuǎn)。

2.4治療轉(zhuǎn)歸情況A組搶救成功28例，死亡2例，其中出現(xiàn)中間綜合征死亡1例，多臟器功能衰竭1例；B組搶救成功29例，出現(xiàn)中間綜合征死亡1例；C組搶救成功27例，死亡3例，其中呼吸衰竭死亡1例。阿托品中毒引發(fā)腦水腫死亡1例，阿托品臨床效應低下死亡1例。

3討論

急性有機磷中毒病人常因呼吸衰竭而死亡，主要原因為有機磷在體內(nèi)與乙酰膽堿酯酶結(jié)合，使膽堿酯酶活性抑制，導致呼吸中樞抑制及神經(jīng)肌肉傳導阻滯，呼吸肌麻痹。膽堿醌酶活性變化規(guī)律可判斷病情發(fā)展趨勢和預后，可避免阿托品過量中毒。

阿托品間隔靜脈注射，因給藥速度和藥物消除速度不平衡，血藥濃度波動幅度大。瞬間達到高峰時病人機體內(nèi)可能出現(xiàn)阿托品過量，導致病人產(chǎn)生狂躁和體溫升高，影響判斷阿托品中毒和不足，而阿托品中毒和有機磷農(nóng)藥中毒同樣可危及生命；高峰期后，有效血藥濃度下降，可出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)興奮，甚至可出現(xiàn)呼吸抑制。

微量注射泵持續(xù)靜脈注射和靜脈輸注給藥法可以緩慢勻速地將阿托品注入病人體內(nèi)，血藥濃度波動幅度小，能持續(xù)均勻?qū)挂阴Ｄ憠A所產(chǎn)生的中毒癥狀，減少了突然大量阿托品進入體內(nèi)所致的陣發(fā)性交感神經(jīng)興奮帶來的負面影響，避免大劑量應用阿托品后引起阿托品中毒。微量注射泵靜脈注射更易達到恒速、恒量、單位時間內(nèi)用藥穩(wěn)定，易于調(diào)整，不易引起用量不足及過量。另外，微量注射泵持續(xù)靜脈注射法也減少了護理工作量，能充分觀察病情，避免阿托品中毒，提高搶救成功率。