臨床重癥護理記錄單中常見問題分析及對策

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：C 文章編號：1672-1888(2008)5A-1205-01

護理文書是臨床病案的一個組成部分，它真實反映和記錄了護理人員的整個護理活動過程。重癥護理記錄主要反映對危重、疑難病人的搶救、治療護理情況，更能反映護理質量。因此，寫好重癥護理記錄單必須做到嚴密觀察病情，準確無誤記錄。現對2005年1月～2007年3月我院112份重癥護理記錄常見問題進行分析并提出相應的對策，旨在提高護理記錄的書寫質量。

1 臨床資料

選取2005年1月～2007年3月入住我院病人的重癥護理記錄單112份。按照山西省病歷書寫規范，護理文書書寫標準有關規定進行檢查，檢查內容為眉欄填寫是否準確；病情觀察與記錄是否及時準確；記錄內容是否合理真實，搶救配合是否及時有效，醫囑落實與記錄是否一致等。結果，調查的112份重癥護理記錄單中有100份存在著不同的書寫質量問題，占總調查份數的89.29％。

2 存在的問題及分析

2．1眉欄及底欄填寫錯誤記錄單中個別護士記錄內容不詳細，多處涂改，住院天數寫錯，主要表現在日期、年齡、診斷等。例如有1份記錄單開始1名護士將病人年齡寫成56歲(實際是53歲)，之后每班護士一直填寫56歲，直至1周后檢查才發現糾正。有3份護理記錄單3 d后已確診的臨床診斷，經過5名護士續頁一直寫的是入院診斷。還有10份是底欄頁碼漏填及隨意涂改，反映出護士工作的粗心，責任心不強，對重癥護理記錄單的重要性認識不夠，這樣就有發生差錯的隱患。

2．2病情記錄簡單，不完整如某病人處于嗜睡狀態，各種生命體征反射無記載，無陽性體征的詳細記錄；再如某病人呼吸困難，胸悶氣短明顯不能平臥，遵醫囑給予吸氧、利尿等治療，未記錄氧流量是多少及用藥后癥狀有無改善。這些與護士缺乏病情觀察能力，對用藥效果觀察不仔細或未及時記錄有關。

2．3記錄內容不準確、不真實本次檢查中有16份存在記錄內容不同的問題，占總調查份數的14.29％，其中有8份是同一時間的護理記錄單和三測單上的數字不一致。有3份是護士隨意在其他人記錄后面添加內容或同一筆跡整頁重抄；還有5份是用藥時間與醫囑上執行時間不一致，這可能是護士執行完醫囑未及時記錄，過后補記未看醫囑執行時間。也可能是執行醫囑與書寫護理記錄不是同一名護士所為，從而造成前后不一致，這樣的書寫就失去了病歷的真實和全面的意義，這些都是護士法制觀念淡薄，自我保護意識不強的表現。

2．4操作多，記錄少傳統的護理記錄模式注重操作忽視記錄，或記錄不能及時反映操作時間，部分護士常常是先操作然后回憶式填寫，記憶不清時就用“可能”“大概”模糊概念，對臨床性的病情觀察、護理措施、護理效果記錄不全或漏記。如l例肝硬化上消化道出血病人，醫囑有冰糕2支+重酒石酸去甲腎上腺素8 mg每半小時口服1次，每班護士均已執行，但護理記錄單未有說明。部分護士護理記錄流于形式，如病情變化或醫囑暫停時護理記錄單上未記錄，無法反映病人病情的動態變化。

3 對策

3．1加強法制教育，提高醫護人員法律意識重癥護理記錄單的書寫和管理是履行法律義務。護士在臨床記錄時不但要有責任感還要有法律意識，護理部應定期組織學習法律法規，告訴護士一旦出現護患糾紛，護士要面對訴訟，教育大家書寫護理記錄不單純是記錄病情為病人建檔，這是訴訟時的法律依據，必須認真操作，實事求是地記錄。護士要具備高度的工作責任心，嚴謹的護理記錄不僅是為了病人，同時也是一種自我保護。

3．2加強理論知識學習，提高記錄水平危重病人情況是多變的、動態的，如果沒有豐富的理論知識和臨床經驗，就不可能及時發現病情變化，及時評估做出準確記錄。因此，要加強護理人員醫學專業知識和理論學習，對低年資護士狠抓基本功訓練，鼓勵高年資護士做好傳幫帶，經常督促檢查，通過護理查房、業務學習、護理病歷討論等形式培養護理人員主動思考的習慣，提高護士的觀察能力、分析能力、語言表達及文字歸納組織能力，使護理記錄規范化、科學化、標準化，從而使重癥記錄更加準確和完整。

3．3加強重癥護理記錄單質量管理建立文書質量考評制度并重視過程質量控制，有效地實現重癥護理書寫的自我檢查及出科前的質量監控，及時修正缺陷。我科要求每位護士對自己書寫的記錄單進行質控，科質控員及護士長把好病歷出科關，經常檢查督促病歷完成情況。護理部對各病區護理記錄單不定期抽查，定期反饋，以保證護理記錄的書寫質量。

總之，提高護理人員的法律意識和專業素質，提高護士的觀察能力，及時、準確、客觀、真實、完整地書寫各項護理文書，提高書寫質量是一項長期而艱巨的任務，這需要全體護理人員共同努力。護理人員應不斷規范自己的行為，認真、準確地記錄病情，以保護護患雙方的權益。