５６例高齡肺癌腋下小開胸病人圍手術期呼吸道的護理

中圖分類號：R473.73 文獻標識碼：C 文章編號：1672-1888(2008)5A-1180-01

目前，老年肺癌發病率呈上升趨勢，手術治療仍是肺癌綜合治療中最有效的手段。傳統肺癌根治術標準后外側切口長30cm-35cm，切斷胸壁主要肌群，如背闊肌、前鋸肌等，切除或切斷肋骨以擴大術野，具有切口大、出血多、手術時間長、術后并發癥多等特點。隨著胸外科技術發展，我院針對高齡肺癌病人開展腋下小開胸手術，切口位于腋下，長8 cm～12 cm，創傷小，保留胸肌肉神經完整，術后傷口疼痛輕微、住院時間短、患肢活動自如，術后恢復快，而且切口小且隱蔽、美觀。加強高齡肺癌病人圍術期呼吸道護理對防治術后并發癥尤為重要。2001年1月～2006年8月我科行腋下小開胸手術治療高齡肺癌病人56例，效果滿意?，F報告如下。

1 臨床資料

1．1一般資料本組56例，男36例，女20例；年齡70歲～82歲，平均73.37歲；右側肺癌31例，左側肺癌25例；周圍型46例，中心型10例；鱗癌44例，腺癌8例，大細胞2例，肺泡細胞癌(結節型)2例。

1．2手術方式采用腋下小開胸手術，腋下斜或直(女性)切口長8 cm～12 cm，切開皮膚皮下組織，前鋸肌筋膜，沿肋間方向分離前鋸肌間隙，經第5肋上緣入胸，不破壞胸壁肌群，保留胸長神經及肋間神經，微創小開胸器撐開4 cm-5 cm，30 cm長直角鉗與長頭電刀銳性分離，常規絲線腔外打結處理血管。本組行肺葉切除術42例，全肺切除術8例(右全肺切除術3例，左全肺切除術5例)，肺葉袖狀切除術6例，常規清掃肺門及縱隔淋巴結。

2 護理

2．1術前護理

2．1．1心理護理 目前，國內應用此手術尚少，部分病人缺乏相關疾病知識。因此，護士應給予術前健康教育和相應的心理疏導，同時注意實施保護性醫療措施，以免增加高齡病人的心理壓力。高齡肺癌病人普遍存在焦慮、恐懼、絕望，對手術充滿疑惑，同時，極差的生活質量又導致病人迫切盼望進行手術治療。因此，護士應做好術前健康宣教，向病人講明手術的必要性和重要性，減輕病人的心理壓力?？捎贸晒Φ氖中g病例幫助病人樹立信心，打消顧慮。此外護士應和家屬一起做好病人的生活護理，盡可能滿足病人的各種需求，使其身心放松，以良好的心態迎接手術。

2．1．2呼吸道準備本組吸煙病人因病情較重，在入院前均已主動或被動戒煙。30例高齡肺癌病人術前肺功能較差，呈不同程度的通氣功能減退，限制和(或)阻塞型通氣功能障礙及小氣道功能減退，加之全身麻醉、手術等，不可避免地出現呼吸功能下降。因此，做好呼吸功能鍛煉至關重要。①深呼吸鍛煉：入院后，即開始指導病人進行呼吸操鍛煉，即收腹結合唇式呼吸，讓病人深呼吸時使氣體從鼻孔進入，呼吸氣時縮唇收腹，口唇呈吹口哨狀，讓氣體從雙唇之間徐徐呼出，呼畢再慢慢吸氣，呼吸時間比為2:1，每天練習3次或4次，每次10 min，每天評估病人訓練的成效。使病人較好地鍛煉了肺功能，以促進術后的恢復。②咳嗽排痰訓練：指導病人進行有效咳嗽訓練，以預防術后肺炎、肺不張等呼吸系統并發癥，入院后即開始示范指導病人正確的咳嗽和排痰的方法，每天檢查訓練的效果，直到病人完全掌握。③霧化吸入：霧化吸入可以控制呼吸道炎癥，濕潤氣道，稀釋呼吸道分泌物，從而利于痰液的排出，減少術后肺部并發癥。

2．2術后護理

2．2．1嚴密觀察病情變化本組病人入重癥監護室，持續心電監護72 h，嚴密觀察生命體征、血氧飽和度的變化，記錄24 h出入量。

2．2．2呼吸道管理注意呼吸頻率、節律和深度的觀察。該術式要求麻醉雙腔插管到位，術中麻醉平穩，及時吸凈呼吸道分泌物，避免引起容量負荷過重。麻醉清醒后即給予深呼吸指導，盡早讓病人翻身活動，對改善肺循環和呼吸功能，減少感染，促進痰液引流極為重要。每2 h重復1次呼吸操，鼓勵病人咳嗽排痰，保持呼吸道暢通。在霧化吸入后進行有效的咳嗽排痰，可每小時進行1次，夜間入睡后可適當減少次數。此類病人年齡較大，體力較年輕人差，在病人咳嗽用力時，護士站在其手術側，伸開雙掌，手指靠攏，雙手壓住病人的切口，以減少切口疼痛，因此種手術病人疼痛輕微，有利于呼吸、咳嗽、排痰、促進肺膨脹及胸腔氣液體的引流。對咳嗽乏力者扶其坐起，用拇指指腹壓迫頸部氣管切跡處，刺激氣管誘發咳嗽反射，或者采用環甲膜穿刺置管，自管內向氣管注入藥物或捻動留置管刺激咳嗽。恢復期也應鼓勵病人進行深呼吸、吹氣球、呼吸操等，以促進肺功能的恢復。針對痰液黏稠不易咳出的病人配合叩背以協助排痰。肺葉切除術后6 h，病人已清醒，生命體征穩定，即可進行叩背，術后3 d-5 d內每1 h-2 h進行1次。常規助病人咳嗽的方法：讓病人取半坐位，操作者將手掌彎曲呈弓狀，自下而上、由外向內有規律地叩背1 min-2 min，借助機械力量松動分泌物，使分泌物進入氣管排出，此法可防止痰液積聚，避免支氣管、細支氣管內通氣不足而致血氧飽和度降低。全肺切除術者，因術前的并發癥有效控制，呼吸及咳嗽排痰方法訓練較佳，術中不予置胸管，術后早期下床活動。重癥病人痰液黏稠排痰困難者可行人工協助排痰。方法有3種：①鼻導管吸痰：將連接負壓吸引器的鼻導管經鼻入咽喉部，囑病人深呼吸，順勢將鼻導管插入氣管，病人立即出現嗆咳，此時即可吸引，每次吸引時間不得超過15s，以防加重缺氧；②環甲膜穿刺置管吸痰：將裝有生理鹽水或稀釋的抗菌藥液的注射器針頭經環甲膜穿刺入氣管內，囑病人吸氣屏氣，迅速將藥液推入氣管內，拔掉針頭，病人隨即出現嗆咳，可將痰液咳出；③如前2種方法仍不能將痰液排除，可采用支氣管鏡吸痰，此方法安全可靠。