５７例肺結核合并咯血病人的觀察與護理

摘要：總結57例肺結核合并咯血病人的臨床護理經驗。認為加強心理護理、咯血護理、咯血窒息搶救及并發癥的護理對于肺結核合并咯血病人的預后非常重要。

關鍵詞：肺結核；咯血；窒息；失血性休克

中圖分類號：R473.5 文獻標識碼：C 文章編號：1672-1888(2008}5A-1172-02

咯血是肺結核常見急癥之一，其發生率達20％～90％，大量咯血可造成窒息或失血性休克，但病人多死于窒息，而非失血本身。資料顯示，咯血多發于秋季、春季，且多有先兆癥狀。2001年10月～2005年10月我科收治肺結核咯血病人57例，經及時搶救治療并采取相應的護理措施，效果滿意。現報告如下。

1 臨床資料

2001年10月～2005年10月我科收治肺結核咯血病人57例，男37例，女20例；年齡18歲～78歲，平均43.8歲；小量咯血(1次或24 h咯血量在100 mL以下)40例，中量咯血(1次咯血量在100 mL以上或24h咯血量在300 mL以上)14例，大咯血(1次咯血量在200 mL以上或24 h咯血量在600 mL以上)3例；合并窒息3例，合并失血性休克1例。本組病人經及時搶救、治療和護理均病情好轉，搶救成功率達100％。

2 護理

2．1心理護理 由于肺結核合并咯血一般出血量較大，病情較急，病人均存在緊張、恐懼心理。因此，護士應加強心理護理，盡可能消除病人的消極或緊張情緒，幫助其樹立戰勝疾病的信心。同時，家屬的密切配合也是病人樹立戰勝疾病信心的重要保證。

2．2咯血的護理

2．2．2體位大咯血病人由于咯血量大、速度快、血液(血塊)容易嗆人呼吸道發生堵塞，引起肺部并發癥甚至危及生命。護士應囑病人臥床休息，取患側臥位，既避免病灶播散，又起壓迫止血作用。避免不必要的交談及不必要的搬動，以減少肺活動度。本研究對8例未判明出血部位的病人暫取仰臥位或頭低位，頭偏向一側，以免誤吸，亦有利于積血外流，明顯減少了病人的咯血量。

2．2．2急救病人咯血時，護士應立即報告醫生。應根據病情，在沒有禁忌證前提下，立即皮下或肌肉注射阿托品0.5 mg～1 mg，以解除喉、聲門、支氣管痙攣，并能防止窒息缺氧而導致的腦水腫、心室顫動與心搏驟停；同時，肌肉注射苯巴比妥0.1g，以消除病人緊張情緒，部分病人精神過度緊張，可給予小劑量鎮靜劑地西泮2.5 mg口服或地西泮10 mg肌肉注射。給予10％葡萄糖40 mL加垂體后葉素5 U～10 u在15min～20 min內緩慢靜脈注射，繼之用10 U垂體后葉素加入5％葡萄糖500 mL靜脈輸注維持治療，必要時6 h后可重復1次。同時肌肉注射酚磺乙胺0.5 g、卡巴克洛10 mg。本組對3例大咯血病人給予輸全血200 mL～400 mL。1例咯血不止者，經纖維支氣管鏡給予止血，療效滿意。

2．2．3吸氧對12例呼吸困難者，間斷低流量吸氧，在患側放置冰水袋，囑病人均勻呼吸，切忌屏氣，并囑病人將血咯出，不可將血咽下，以免發生并發癥。機體缺氧可嚴重損傷腦細胞、肺功能等，因此，對咯血并發呼吸困難者均給予氧療，并且取得了較好的療效。

2．2．4密切觀察病人情況密切觀察病人的呼吸、脈搏、血壓、尿量、意識、面色、甲床、眼結膜、四肢溫度等休克早期癥狀。對2例采取了心電監護儀進行脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度的監測。準確地觀察和記錄了尿量，為確定輸液量提供依據。病人咯血時，除觀察和準確記錄咯血的量、速度、性質和次數外，還應注意咯出血液的顏色，暗紅色血塊說明是陳舊性積血，鮮紅色的血液常表明咯血量大，出血仍然在繼續，從而為治療提供動態信息。

2．2．5生活護理對大咯血病人應禁食，咯血停止后可給予溫涼流食或半流食，每次適宜量為150 mL～200 mL，并注意維生素及蛋白質的補充，同時戒煙酒，忌食刺激性飲食。咯血病人注意保持大便通暢，囑其多飲水；多食含纖維素食物，避免用力排便而再度咯血。大便干燥時，可適當給予緩瀉劑或鹽水低壓灌腸。

2．2．7口腔護理咯血時應采取專人在旁護理，鼓勵病人輕輕將血咯出，防止阻塞支氣管；及時擦凈口邊血污，加強口腔護理，每次咯血后用生理鹽水或冷開水漱口，防止口腔異味刺激而引起再度咯血。

2．2．8預防肺部并發癥及壓瘡 長時間的臥床亦容易誘發墜積性肺炎及壓瘡，因此，護士應幫助病人勤翻身、叩背、吸痰(血)，按病情需要適當增加霧化吸入、口腔護理的次數。同時，對易出現壓瘡的部位進行按摩，以改善局部血液循環。

2．2．9霧化吸入咳嗽、痰黏稠不易咳出者，給予生理鹽水、糜蛋白酶霧化吸入稀釋血塊和痰液，以幫助咳出，防止窒息。

2．3咯血窒息的搶救與護理窒息是咯血的兩大并發癥之一，其全過程只有3 min～6 min，是大咯血最常見的致死原因，診斷和治療上只要稍有延誤，即可發生災難性后果。所以要嚴加防范，并積極準備搶救，搶救窒息的關鍵是早期和保持呼吸道通暢。

2．3．1體位引流本組對3例大咯血并發窒息病人采取倒懸位排血法，護理人員站在床上將病人雙足雙腳提起，頭向下倒懸或將病人轉體位俯臥，使其頭、頸、胸垂直倒懸在窗沿下，用雙手壓住病人臀部，防止病人下落，然后將病人頭背屈，盡量拉直上氣道，用壓舌板或開口器撬開牙關，挖出口中血塊，拍打背部，然后將管插入，經過聲門人氣管，但不能碰到隆突，這樣可將氣管、支氣管的血液，甚至整個支氣管樹的血液吸出，使呼吸道通暢。對咯血窒息的病人，亦可用硬質支氣管鏡，然后插入導管，接電動吸引器抽吸，窒息解除后，保持病人頭低足高位，以利體位引流，胸部可放置冰袋，鼓勵病人咳嗽。本組2例咯血并發窒息病人經采取倒懸位排血法均搶救成功，1例及時進行了氣管切開亦搶救成功。

2．3．2吸氧 高流量給氧，并遵醫囑注射呼吸興奮劑，如尼可剎米、洛貝林、二甲弗林等。

2．3．3氣管切開本組對1例咯血并發窒息的病人經倒懸排血法搶救失敗后，及時進行了氣管切開，吸去積血，使病人恢復了呼吸。

2．3．4止血遵醫囑給予垂體后葉素10 U加10％葡萄糖40 mL緩慢靜脈注射。皮下或肌肉注射阿托品0.5mg～1 mg，苯巴比妥0.5 g肌肉注射，酚磺乙胺0.5 g、卡巴克洛10 mg肌肉注射并加用腎上腺皮質激素、普魯卡因等。

2．3．5迅速建立靜脈通路本組對3例病人立即建立2條靜脈通道，及時輸液、輸血。防止腦水腫、腎功能不全、呼吸道感染等的發生。

2．3．6其他密切觀察了尿量、意識、瞳孔、血壓、體溫、脈搏、呼吸等情況。絕對臥床休息，停止咯血1周后方能活動。

2．4出血性休克的搶救與護理休克與窒息是肺結核大咯血的兩大并發癥。窒息與休克往往同時發生。病死率極高。本組l例并發休克的病人，當時收縮壓波動在75 mmHg～85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，首先給予補充血容量，即輸入新鮮血200 mL，病人的血壓未見回升，繼之給予小劑量血管活性藥物，將間羥胺20 mg～50 mg加入10％葡萄糖250 mL中，收縮壓于20 min后升至90 mmHg。但不宜讓血壓升的太高，要略低于正常，保持在90 mmHg～100 mmHg即可，以免增加咯血的可能。同時加強抗感染、抗結核及給氧與呼吸興奮劑的使用。

2．5出院前健康宣教本組57例病人出院前均給予了出院前衛生宣教，幫助病人和家屬掌握肺結核咯血的相關知識，囑病人遵循肺結核“早期、規律、全程、適量、聯合”的治療原則，進行正確合理的化療。同時，指導病人出院后加強自我護理和保健，囑病人定期到醫院復查，繼續鞏固治療至疾病痊愈。