重型顱腦損傷后應激性高血糖的觀察及護理

摘要：[目的]觀察應激性高血糖對顱腦損傷和腦卒中病人預后的影響。[方法]觀察103例重型顱腦損傷病人入院時格拉斯哥評分(GCS)和血糖的關系，入院時血糖和預后的關系。[結果]GCS評分越低，血糖值越高，其增高程度與GCS評分有相關性；入院時血糖和預后有相關性。[結論]顱腦損傷病人出現應激性高血糖提示腦功能損害加重，同時可作為判斷病情變化及預后的標準之一；加強必要的護理干預對顱腦損傷病人的預后非常重要。

關鍵詞：重型顱腦損傷；腦卒中；應激性高血糖

中圖分類號：R473.74 文獻標識碼：C 文章編號：1672-1888(2008)5A-1166-03

顱腦損傷和腦卒中是神經外科常見疾病之一，其常見并發(fā)癥有應激性潰瘍、肺部感染、泌尿系感染等。近年來發(fā)現，顱腦損傷和腦卒中病人應激性高血糖逐漸增加。資料顯示，顱腦損傷和腦卒中所致的應激性血糖升高與病情的變化及預后有密切關系，并可直接影響到疾病的轉歸與死亡。臨床實際工作中護士的嚴密觀察和護理干預對病人的預后具有重要作用。2005年1月～2007年7月我科對重型顱腦損傷病人發(fā)生應激性高血糖進行了觀察護理。現報告如下。

1 資料與方法

1．1一般資料2005年1月～2007年7月我科收治重型顱腦損傷病人103例，男64例，女39例；年齡6歲～68歲；致傷原因：車禍55例，高處墜傷6例，打擊傷19例，腦卒中23例；因合并顱內血腫而行開顱手術治療86例，保守治療17例。經治療護理，死亡9例。

1．2病例納入標準①符合顱腦損傷、腦卒中疾病診斷標準；②意識狀態(tài)：根據格拉斯哥(Glasgaw)計分法，GCS 13分以下；③CT腦掃描顯示：高血壓性腦出血、大面積腦梗死、重型顱腦損傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫、彌漫性軸索損傷；④均排除糖尿病病人。

1．3方法

1．3．1 血糖值的測定所有病人于入院時或急診術后入院，均常規(guī)進行靜脈血糖測定，檢測方法為葡萄糖氧化酶法，所用儀器為我院檢驗科常規(guī)生化檢測儀，以及我科使用的手指末端血糖儀測定血糖，正常值為3.6 mmol/L～6.1 mmol/L。所有病人人院采血時未輸液或術中采用平衡液或鹽水，故均排除靜脈輸入葡萄糖對血糖測定值的影響。

1．3．2應用胰島素時血糖值的檢測血糖濃度≥6.1mmol/L，＜7.2 mmol/L時，葡萄糖500 mL加入胰島素10U，同時每天監(jiān)測早、中、晚、睡時血糖；血糖濃度≥7.2 mmol/L，＜10 mmol/L時，葡萄糖500 mL加入胰島素10 U，同時，每天早、中、晚、睡時皮下注射胰島素4 U、8 U、8 U、6 U；血糖濃度≥10 mmol/L以上時，葡萄糖500 mL加入胰島素10 U，持續(xù)靜脈輸注，2 U/h～3 U/h，根據血糖檢測結果，隨時調節(jié)靜脈輸注速度。

1．3．3觀察指標①入院時GCS評分和血糖濃度的關系；②入院時血糖和預后的關系：預后判斷根據GOS(Glasgow outcomescale，GOS)標準分組，在出院當日將病人分為預后良好組、殘疾組和死亡組，觀察入院后血糖升高是否對預后構成直接影響。

1．3．4療效判斷標準對血糖療效評估分為：①良好：血糖恢復正常≤7.1 mmol/L；②有效：血糖＞7.1mmoVL，但≤11.1 mmol/L；③無效：血糖＞11.1mmol/L。

2 結果

3 護理

3．1嚴密監(jiān)測血糖及病情變化隨時監(jiān)測病人的生命體征，同時嚴密監(jiān)測血糖變化。①血糖監(jiān)測：將血糖嚴格控制在正常范圍，因此初始調節(jié)血糖階段需要嚴密監(jiān)測血糖變化，每2 h監(jiān)測1次血糖，為醫(yī)生調整胰島素用量提供可靠依據，也是確保胰島素成功、安全使用極為重要的方面。血糖相對穩(wěn)定后4 h～6 h監(jiān)測1次，根據結果及時調整胰島素用量。嚴格交接檢測血糖的時間，并準確記錄結果。②出現異常高血糖時，特別注意靜脈注射部位有無紅腫，三通連接部位有無滲漏，靜脈通路有無折疊、堵塞等造成管路不通暢，有無其他含糖液體輸入。如出現無法解釋的血糖增高，應考慮是否存在胰島素失效的可能。③早期發(fā)現低血糖的表現，即心慌、出汗、手抖、饑餓感等，可出現心率加快(＞120/min)。由于老年病人反應性差，對胰島素敏感，易發(fā)生夜間低血糖，特別是有意識障礙或接受鎮(zhèn)靜治療的病人，因此要加強護理巡視，需隨時加測血糖，如發(fā)現病人煩躁不安、行為異常、全身出冷汗、呼之不應，要緊急處理，并靜脈注射50％葡萄糖40 mL，必要時可用10％葡萄糖靜脈輸注。

3．2注意觀察輸液的反應顱腦損傷病人一般多應用20％甘露醇、呋塞米、糖皮質激素、脂肪乳劑、低分子葡萄糖酐等藥物，大劑量持續(xù)應用，可使血糖升高，機制尚不清楚。因此，應用時應注意血糖變化，同時注意用藥的間隔時間。改變腦水腫高峰期使用高滲糖的傳統(tǒng)觀念，而改用生理鹽水等滲葡萄糖或糖鹽水、林格液、復方氨基酸等。

3．3飲食護理 由于顱腦損傷病人能量物質代謝發(fā)生紊亂，為保證病人營養(yǎng)均衡，有效控制血糖，保證大便通暢，預防便秘，嚴格根據血糖水平調整飲食量，并注意少食動物內臟類富含膽固醇的食物。對于有意識障礙或昏迷病人，給予留置胃管，進行鼻飼飲食，持續(xù)緩慢滴注能量合劑(如能全力、瑞高等)。

3．4加強基礎護理，預防并發(fā)癥的發(fā)生顱腦損傷病人大多有意識障礙或有昏迷，避免搬動頭部，防止壓瘡的發(fā)生，2 h翻身1次保持清潔衛(wèi)生，衣物、被褥及時更換，由于病人抵抗力低，易發(fā)生感染，故應做好口腔護理，保持口腔清潔、濕潤，每日2次。留置導尿的病人做好外陰護理，皮膚破損要及時處理，會陰護理每日2次，增強營養(yǎng)，預防墜積性肺炎，每日進行語言功能訓練及肢體功能鍛煉，制訂訓練計劃。保持病室安靜，謝絕家屬探視，安慰病人，防止病人情緒沖動，加重病情。

3．5規(guī)范胰島素抽取和保存操作胰島素密閉置于2℃～8℃冰箱內保存。通常在室溫下胰島素存放最長期限是1個月，動物胰島素室溫下存放時間不能超過1周～2周，使用前認真檢查核對型號、有效期及性狀，觀察有無變色或懸浮顆粒。胰島素及輸液瓶蓋只用75％乙醇消毒，因為胰島素是蛋白質，用碘伏或碘酊消毒可能會影響胰島素的活性。抽取胰島素確保劑量準確，抽吸時輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程：嚴格消毒胰島素瓶塞和三通連接部位。

4 討論

急性顱腦損傷和腦卒中是發(fā)病率、病殘率和病死率很高的疾病。應激狀態(tài)下如腦卒中、創(chuàng)傷、手術、失血、缺氧等可出現高血糖，文獻稱之為應激性高血糖。顱腦損傷后早期血糖升高是機體強烈應激反應的一個組成部分。有學者提出重度顱腦損傷可影響下丘腦、垂體前葉功能，導致靶腺軸結構及其功能改變，從而導致高血糖，影響預后。有文獻報道傷后高血糖的水平與預后無關，但更多研究表明高血糖會影響腦組織的能量代謝，加重神經功能缺失及腦組織損害。應激性高血糖，是顱腦損傷病人的應激性反應，而且血糖升高的水平與顱腦損傷輕重程度呈正比，因此，監(jiān)測血糖的闞值，能夠早期預測顱腦損傷的預后。有文獻報道，入院時血糖≥8.3mmol/L，術后血糖≥11.1mmol/L的病人，因預后較差，故將此范圍作為治療閾值。本研究顯示，顱腦損傷病人出現應激性高血糖提示腦功能損害加重，因此，可作為判斷病情變化及預后的標準之一。在護理工作中應盡可能避免使用引起血糖增高的藥物，同時不要盲目輸入過多的葡萄糖，早期常規(guī)檢測血糖，根據血糖水平適量應用胰島素，以免造成病情惡化。

總之，近年來的研究表明，對于危重病人應激高血糖實行強化胰島素治療，可降低病死率，減少感染性并發(fā)癥和多神經病變的發(fā)生，但是其實施過程中需要嚴密監(jiān)測，進行動態(tài)觀察和護理，減少高血糖或低血糖事件的發(fā)生，保證治療效果。