護理程序在成人斯蒂爾病人護理中的應用

摘要：[目的]探討護理程序在成人斯蒂爾病(Still)病人護理中的應用。[方法]對23例成人Still病病人應用護理程序進行護理。首先評估護理對象的健康狀況，之后分析并提出護理診斷，制訂預期目標，制訂并實施護理計劃和措施，動態的評價護理效果。[結果]本組成人Still病病人均病情好轉出院，所提出的護理問題均得到解決，達到預期目標。[結論]護理程序應用于成人Still病人的護理中可以科學地確認問題并解決問題。

關鍵詞：護理程序；成人斯蒂爾病；評價

中圖分類號：R473.5 文獻標識碼：B 文章編號：1672-1888(2008)5A-1131-03

成人斯蒂爾病(Still)是一組病因及發病機制不明，臨床表現多樣的全身綜合征，以高熱、一過性皮疹、關節炎或關節痛和外周血白細胞升高為主要表現，并伴有肝、脾、淋巴結腫大等多系統損害。在不同的病程階段，其臨床表現差異較大，護士觀察和護理的重點也有所不同。護理程序是一種科學的工作方法，以增進和恢復護理對象的健康為目的所進行的一系列有目的、有計劃的護理活動，包括評估、診斷、計劃、實施以及評價5個步驟。2004年4月～2008年1月我科收治23例成人Still病病人，應用護理程序的方法進行護理，效果滿意。現報告如下。

1 臨床資料

2004年4月～2008年1月我科收治成人Still病病人23例，男2例，女21例；年齡17歲～71歲，平均33.8歲。

2 方法

2．1護理評估評估病人一般情況、健康史、用藥情況和有無藥物過敏史、生命體征、癥狀體征、實驗室檢查、并發癥、心理狀態、對病人疾病和藥物治療知識的了解程度等。本組病人中發熱23例，血沉增快23例，關節炎、關節痛22例，外周血白細胞增高22例，皮疹21例，咽痛14例，淋巴結腫大10例，肝功能異常2例，消瘦2例，骨質疏松1例，焦慮3例；使用糖皮質激素治療23例，糖皮質激素加用免疫抑制劑治療2例；疾病相關知識缺乏17例。

2．2護理診斷①體溫過高：發熱與疾病本身有關；②疼痛：包括關節痛、咽痛，與疾病本身有關；③皮膚完整性受損：一過性皮疹，與疾病本身有關；④病人疾病相關知識缺乏：主要缺乏疾病檢查和藥物治療方面的知識。與缺乏信息、接受信息能力不足有關；⑤焦慮：與本病病程長、高熱持續不退、檢查項目過多等因素有關；⑥營養失調：主要是營養低于機體需要量，與病程長、間歇發熱伴食欲減退有關；⑦使用藥物副反應：與應用糖皮質激素有關；⑧潛在并發癥：肝臟損害。

2．3預期目標①護士及時發現體溫變化，病人體溫恢復正常；②病人疼痛減輕或緩解；③病人學會保護皮膚完整和保持清潔的方法；④病人能配合醫護人員進行各項檢查和治療；⑤病人焦慮減輕或消除，能積極配合治療；⑥病人獲得足夠營養，維持體重穩定；⑦護士及時發現藥物副反應；⑧護士能及時發現并發癥。

2．4護理計劃與護理措施

2．4．1發熱評估病人體溫，了解熱型及發熱時間，觀察發熱的伴隨癥狀。本組23例病人均出現了發熱，熱型表現為弛張熱18例，間歇熱5例，體溫高時可達41℃，伴隨寒戰、皮疹、關節痛、咽痛等癥狀。高熱時囑病人臥床休息；遵醫囑給予物理或藥物方法降溫，注意降溫效果；大量出汗后協助病人更換干凈衣服；合理飲食，補充適量水分和營養，必要時遵醫囑靜脈補充水分和營養。

2．4．2疼痛評估疼痛的部位、程度、發生及消退與體溫升降有無關系。本組22例病人出現關節痛，14例病人出現咽痛。關節疼痛明顯時囑病人臥床休息，避免疼痛關節受壓，限制受累疼痛關節的活動，疼痛緩解后可適當活動。協助病人取舒適體位，保持關節功能位。對行動不便病人給予生活照顧。指導病人使用深呼吸法放松精神或采用分散注意力方法，減輕疼痛。咽痛者囑病人多飲水，遵醫囑使用鎮痛藥物；觀察用藥后效果和有無副反應及不良反應癥狀。

2．4．3皮疹評估皮疹狀況和出現時間。本組21例病人出現了皮疹，大多數在軀干部、顏面部、頸部和四肢出現小點狀、斑片狀、斑丘疹樣一過性皮疹，發熱時出現，熱退時消散，部分皮疹伴有瘙癢。因此，給予晨晚間護理，保持病人床鋪整潔、舒適，皮膚清潔、干爽；避免在皮疹處進行穿刺；指導病人禁止抓撓、搓擦皮膚，及時剪短指甲，避免陽光直射皮膚，不要使用熱水和堿性皂液清洗皮膚，禁止涂擦化妝品等刺激性物質，穿寬松柔軟棉質內衣。

2．4．4知識缺乏評估病人對疾病、檢查和用藥知識的了解程度，評估病人的文化程度和接受能力。本組17例病人存在知識缺乏問題。用通俗易懂的語言給病人講解疾病的特點，各項檢查的內容和目的、檢查時的注意事項、告訴病人治療護理的目的和配合方法等，講解藥物的名稱、作用、劑量、時間、用法和注意事項，不要自行隨意停減藥物；告訴病人有不適癥狀時報告醫務人員、發熱時臥床休息，關節疼痛時限制活動，保持關節功能位，疼痛緩解時可以適當活動。

2．4．5焦慮評估病人的心理狀況。本組3例病人因持續發熱、疼痛反復、長時間不能確定診斷，心緒焦慮，對此給予相應的心理護理。護士和家屬相互配合，尊重病人、關心病人、幫助病人，多與病人交談，鼓勵病人說出自己的感受，耐心傾聽病人的主訴；接受病人交談中所表現出的焦慮，使其在表達感受的同時獲得情感支持，從而減輕和消除病人焦慮情緒。

2．4．6營養失調(低于機體需要量)評估病人一般狀況，詢問體重增減情況，本組2例病人發病以來體重下降明顯，高達10 kg～20 kg。高熱期間遵醫囑給予高熱量、高維生素、易于消化的食物，少量多餐；進食差者遵醫囑給予靜脈補充營養。使用糖皮質激素期間給予低鹽、高蛋白、富含鉀鈣的食物，避免刺激性食物，禁忌暴飲暴食；遵醫囑補充鈣劑、維生素D和保護胃黏膜藥物。

2．4．7服藥后副反應評估病人用藥情況。本組23例病人均使用糖皮質激素治療，2例加用免疫抑制劑治療，1例病人(年齡71歲)存在骨質疏松。護士嚴格遵醫囑準確給藥，發藥時嚴格核對；進行藥物宣教，告訴病人藥物的名稱、劑量、方法、時間、注意事項等；向病人宣教按時服藥的重要性和隨便停用、增減藥物的危害；密切觀察用藥后效果；注意有無副反應，如胃腸道癥狀，血糖、血鉀、血壓等變化，發現異常及時報告醫生積極配合處理。

2．4．8潛在并發癥(即醫護合作性問題) 密切監測病人的意識、心率、呼吸、血壓，觀察皮膚、黏膜及大小便等變化；正確采集標本，及時了解各項檢查指標情況，如肝功能、血常規、血沉等的動態變化。本組病人23例血沉增快，22例外周血白細胞增高，10例淋巴結腫大，2例肝功能異常，肝脾腫大。及時給醫生提供病人動態信息，積極協助醫生進行診斷、治療。

2．5護理評價①評價護士能否發現體溫變化、病人體溫是否正常：本組23例發熱病人，經過治療護理體溫全部恢復正常；②評價病人疼痛是否減輕或緩解：本組中22例關節痛病人，19例關節疼痛緩解，3例關節疼痛減輕，14例咽痛病人全部咽痛緩解；③評價病人皮疹是否消失、皮膚是否完整：本組中21例皮疹病人，20例病人熱退皮疹消失，1例病人下肢皮疹處有色素沉著改變，但未出現皮膚破潰和感染的病人；④評價病人能否積極配合檢查和治療：本組中17例知識缺乏病人均能配合醫護人員檢查、治療和護理；⑤評價病人焦慮是否減輕或消失：本組中3例病人確診后，經過治療護理隨著癥狀體征的改善，2例病人心緒好轉，焦慮消失，1例明顯減輕；⑥評價病人營養狀況，是否維持體重穩定：本組中2例消瘦病人，1例體重增加3 kg，1例體重無明顯變化，但食欲明顯增加；⑦評價藥物副反應，護士能否及時發現藥物副反應：護士能及時發現異常癥狀，如低血鉀、高血壓、消化道癥狀等；⑧評價醫護合作性問題解決情況：護士能及時監測、發現和報告病人的病情變化，和醫生密切配合。

3 討論

護理程序是一種循環的、系統的方法和步驟，不是機械地劃分為評估、診斷、計劃、實施、評價進行階段性的操作。護士是通過客觀地、全面地評估病人的健康狀況，主動發現病人現存的和潛在的健康問題，確定預期目標，有針對性地制定和實施護理計劃和護理措施，綜合地、動態地評價護理效果，不斷修訂、繼續或終止護理計劃，從而保證了護理工作的連續性和有效性，最終達到預期目的，為病人提供系統、完整、規范的護理服務。護理程序就是通過詳細評估病人的健康狀況，確立病人現存和潛在的護理問題，確定預期目標，制定和實施護理計劃和護理措施，綜合地、動態地評價護理效果，不斷修訂、繼續或終止護理計劃，最終達到預期的目的。