心臟病的長期抗凝策略

心臟病的抗凝治療(以下簡稱抗凝)可明顯改善心臟病患者的預(yù)后。以不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死為例，在治療第一周內(nèi)沒有給阿司匹林和肝素的病人。頑固性心絞痛、心肌梗死和死亡率分別為23％、12％和1.7％；給予阿司匹林和肝素后，上述數(shù)值分別下降為10.7％、1.6％和0％。但由于治療不規(guī)范。抗凝也存在不少風(fēng)險(xiǎn)。尤其是對(duì)不同的心臟病患者，更有深入探討的必要。

人工瓣膜

1．機(jī)械瓣：植入機(jī)械瓣后血流動(dòng)力學(xué)有所改善，但發(fā)生血栓的幾率較高，通常需要終生抗凝。但不論使用哪種抗凝藥，都不能保證不發(fā)生栓塞和并發(fā)出血。

抗凝策略：終生抗凝。一般病人可單用華法林，維持凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在2.5～3.5之間。如抗凝后又發(fā)生栓塞，可加用阿司匹林80～160毫克／日，或氯吡格雷75毫克／日，或雙嘧達(dá)莫200毫克／日。

2．生物瓣：雖然血栓發(fā)生率減低，但仍有發(fā)生血栓栓塞的可能。

抗凝策略：術(shù)后3個(gè)月低強(qiáng)度抗凝。如無栓塞史、心衰、房顫、左房擴(kuò)大。可單用阿司匹林。

房顫

1．瓣膜性房顫：二尖瓣狹窄伴房顫病人，長期接受抗凝治療。栓塞發(fā)生率可減少50％。

抗凝策略：必須堅(jiān)持長期抗凝，推薦使用華法林，維持INR在2.0～3.0之間。如果發(fā)生血栓栓塞，應(yīng)將INR目標(biāo)值升高至2.5～3.5之間，同時(shí)加用阿司匹林80～160毫克／日。

2．非瓣膜性房顫：指沒有瓣膜病的房顫。每年大約有5％的病人發(fā)生腦中風(fēng)或其他栓塞，是預(yù)防的重點(diǎn)人群。按血栓形成的危險(xiǎn)性分為高、中、低組。高危因素包括：年齡大于75歲、高血壓、左室功能減低。抗凝可使腦卒中下降68％，死亡率降低33％；已發(fā)生腦栓塞的病人，可降低主要心血管事件47％。

抗凝策略：高危患者推薦使用華法林長期抗凝，維持INR2.0～3.0之間。治療期間如發(fā)生栓塞事件，增加抗凝強(qiáng)度到INR2.5～3.5。同時(shí)加用阿司匹林。

3．房顫復(fù)律：房顫患者不論通過藥物或電復(fù)律，都可引起全身血栓栓塞。

抗凝策略：只要房顫超過48小時(shí)，復(fù)律前都應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。治療前應(yīng)仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)左心房或左心耳有血栓，即不能復(fù)律，應(yīng)繼續(xù)華法林抗凝，維持INR2.0～3.0之間。在復(fù)律后至少繼續(xù)華法林抗凝一個(gè)月。

缺血性心臟病

1．不穩(wěn)定性心絞痛：抗凝對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛有確切療效，可使急性心梗發(fā)生率減少50％。

抗凝策略：長期阿司匹林治療，劑量75～325毫克／日，肥胖者可用較大劑量。如有阿司匹林過敏或出血，可改用抵克力得或氯吡格雷。如用后者，注意觀察白細(xì)胞和血小板。不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作時(shí)，可短期使用普通肝素或低分子肝素，然后繼續(xù)阿司匹林長期治療。不主張肝素和阿司匹林長期合用。

2．穩(wěn)定型心絞痛：可長期處于穩(wěn)定狀態(tài)，發(fā)展成不穩(wěn)定型心絞痛或急性心梗相對(duì)較少。

抗凝策略：長期小劑量阿司匹林對(duì)穩(wěn)定性心絞痛有明顯益處。對(duì)于合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、長期靜坐生活方式、有中風(fēng)史、有早發(fā)冠心病家族史、60歲以上者，尤其重要。中值劑量50～100毫克／日。

3．心肌梗死：無論急性期處理或后續(xù)處理，抗凝都處于非常重要的地位。

抗凝策略：在急性期，除非有肝素使用禁忌，都應(yīng)及時(shí)使用，以預(yù)防深靜脈血栓，減少肺栓塞發(fā)生。對(duì)長期臥床者同樣適用。

抗凝治療的主要危險(xiǎn)是出血，治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察。但總的發(fā)生率并不高。如將INR控制在1.5～3.0之間，既安全又有效。值得特別提出的是，華法林對(duì)孕婦和胎兒有危險(xiǎn)，如確需抗凝，應(yīng)選用普通肝素。