醫(yī)療收費管理工作的思考

摘要：中心醫(yī)院緊隨時代步伐，于10年前引入全新的現(xiàn)代化辦公理念。全院上下微機管理，凸現(xiàn)出本市醫(yī)療行業(yè)龍頭老大的風范。作為在全院收入近70%的住院部，其21個臨床科室，在過去的若干年里，除醫(yī)技診療費用尚歸住院處記帳外，其余費用均由各科室自行計費，無人監(jiān)管，屬于典型的\"盲區(qū)\"。這種格局于2006年4月成立審核處才被打破，種種弊端，逐漸浮出水面。

關鍵詞：中心醫(yī)院；收費

問題1：準備辦出院的某患者病志上長期醫(yī)囑下有心電監(jiān)護和血氧飽和度236小時，護理記錄上也有相應執(zhí)行記錄，微機卻未體現(xiàn)計費，最后才由審核人員發(fā)現(xiàn)并確認該筆漏費3174元。——這是應收未收的項目。

問題2：某患者住院15天即死亡，可吸氧費按30天計算，其不合理收入450元。在審核員監(jiān)督下退掉，避免結算后不必要的醫(yī)患糾紛 。——這是應退未退的項目。

問題3：病志所附心電圖報告單2份，可收取20次心電圖費用，經(jīng)查系管帳護士健入時粗心多敲個“0”。

問題4：臨時急檢化驗易漏計。肌鈣蛋白、心肌酶譜等，患者即將出院時才由審核人員發(fā)現(xiàn)漏記化驗費并補記。

問題5：血費單筆費用較高，盡管為住院處記帳，但在微機與病志所附報告單對照中，同樣偶有問題發(fā)生。有時有收費沒有回報單，而有時有回報單卻未計費。查明原因，該補就必須得補，該退的就退。

問題6：外科患者有術中速凍病理回報，卻未計費，由審核發(fā)現(xiàn)后追繳。透析室患者回報單與收費不符，則補或退400元/次透析費。

問題7：一次性衛(wèi)材費（如輸液器、注射器等）與靜脈輸液及靜脈注射和肌肉注射等護理操作要相互一一對應。患者住院時間稍長，科里便大致估費。審核發(fā)現(xiàn)后及時要求科里改正。

問題8：有些住院患者醫(yī)生給開3天藥輸液，可打了2天針后就換藥了，從而剩下的1天藥未退。審核發(fā)現(xiàn)后督促臨床管藥護士退。

問題9：鼻飼吸痰、口腔護理、會陰沖洗、膀胱沖洗、物理降溫等次數(shù)不清，有的是有醫(yī)囑沒有停止時間，而有的干脆沒有醫(yī)囑，不知這項費用從何而來，數(shù)量因何而定。有的科室還延襲了多年作法，理所當然認為鼻飼就一定有口腔護理，從而口腔護理不下醫(yī)囑；導尿就一定有會陰沖洗和膀胱沖洗，因而會陰沖洗和膀胱沖洗不用下醫(yī)囑；氣管切開護理與吸痰同時收費，而氣管切開護理中含有吸痰護理，這屬于重復收費。

綜上所述，不難看出不僅是臨床科室護理醫(yī)療收費存在諸多問題，而且輔助科室的醫(yī)技診療費用由于程序所限，未遵循有“不收費無法打印出報告單”這種模式，也出現(xiàn)這樣那樣的問題。在與全院各科直接面對面交流中，不斷地磨合，期待未來能達到互相包容、相互促進的和諧狀態(tài)。說一千，道一萬，審核工作就是查找收費“死角”，協(xié)助院里找問題，堵漏洞，從而完善院里收費管理。是上層決策者與基層臨床就醫(yī)療費用問題的橋梁與紐帶，具有特殊的工作性質，肩負著神圣的使命，不是徒有其表的擺設，使醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益雙豐收，歸納起來有以下三點：

1規(guī)范醫(yī)療收費管理

在2006年5月以前，“院內會診費”未納入全院收費項目。這是醫(yī)生勞動所得，患者應付的費用，經(jīng)過審核處發(fā)現(xiàn)后，依據(jù)《遼寧省醫(yī)療服務價格手冊》所列示，增補為院內新設收費項目，大大提高了臨床醫(yī)生去各科為患者會診積極性。按會診申請單15元/次計算，有數(shù)據(jù)表明06.4.1——07.11.13收入金額44010.00元，而僅07.10.1——17.11.13短短不足一個半月時間收入金額5580.00元，說明全院臨床科室正逐步認識到收取會診費的重要性，從而認真的去對待這一收費項目，截止目前，僅院內會診費一項為全院增收10余萬元。

手術患者在其手術費中已含有液體，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)手術室液體仍在過費，依照《遼寧省醫(yī)療服務價格手冊》82頁第3條規(guī)定“手術中所需常規(guī)器械和醫(yī)用消耗品（如一次性無菌巾、消毒藥品、沖洗鹽水、一般縫線、敷料等）在定價中已列入手術成本因素中考慮，均不另行計價”。該收費屬于重復計費，經(jīng)審批，取消此項不合理收費。

2統(tǒng)一收費標準

腫瘤內外科化療患者較多，抗腫瘤化療藥物配置10元/次（人工法）及靜脈推注化療藥10元/次或靜脈輸液（推注化療藥）5元/組，這些收費較完整，而此類患者在其它科仍按普通靜脈輸液收費，以上費用未收。審核發(fā)現(xiàn)后及時告知科室補記。據(jù)統(tǒng)計06.4.1----07.11.1僅8個月時間合計增收24351.00元，其中抗腫瘤化療藥物配置16040元，靜脈推注化療費8311元，這組數(shù)字同時也表明部分科室靜脈推注化療藥10元/次或靜脈輸液（推注化療藥）5元/組概念不清，應督促各科加強這方面管理，杜絕漏費現(xiàn)象發(fā)生。

在審核過程中，發(fā)現(xiàn)輸血、輸人血白旦白的輸液組處置收費全院各科有多有少、標準不一。在和護理部協(xié)商后達成共識。輸血每袋（輸白旦白每瓶）統(tǒng)一收取：①靜脈輸液（第一組）1次，3.00元/次；②靜脈輸液（第二組）2次，2.00元/次；③靜脈推注1次，3.00元/次或肌肉注射1次，2.00元/次。

住院患者藥品管理方面，屬于出院帶藥（包括針劑和口服藥）要在醫(yī)囑里標明，否則無法界定是患者將藥帶走了還是應退未退的藥品。尤其強調口服藥的醫(yī)囑。在醫(yī)務科的協(xié)助下，這一舉措現(xiàn)已得到普遍認可，減少了不必要的醫(yī)療糾紛。

外科換藥醫(yī)囑一定標明是特大、大、中、小換藥，（以16方寸紗布為標準，3塊紗布為小換藥10元/次，3-6塊紗布為中換藥15元/次，7-10塊紗布為大換藥20元/次，11-15塊紗布為特大換藥25元/次），審核中發(fā)現(xiàn)，對收費標準不清楚，是醫(yī)生籠統(tǒng)書寫換藥醫(yī)囑的原因，于是針對薄弱環(huán)節(jié)找出解決對策。

3完善護理、醫(yī)療服務質量

正確合理歸集護理費，按照算頭不算尾的計算方法，遵醫(yī)囑接護理級別收取護理費。使住院天數(shù)、護理級別、橫帳時間、出院小結及病程記錄乃至體溫單，在時間上相吻合統(tǒng)一。打破了過去作法不一混亂局面。對于24小時中醫(yī)囑存在不同護理級別的，只能給患者過一次護理費（依據(jù)時間長短的原則來收取）。解決了長期以來臨床困惑，完善護理服務質量。

外科介入手術需Ｘ線攝片，而此收費項目微機中沒設置，經(jīng)主管醫(yī)生提出審核后，增補BSA影像收費123.10元/次，避免了比照收費，至年底該項目累計增加15047.00元。

作為醫(yī)院的焦點部門，院領導始終是我們的堅強后盾。住院收入是院里主要經(jīng)濟命脈和每位中心醫(yī)院人息息相關。住院費用從沒人查到有人徹查，審核處做為財務部門一個全新的分支機構，從形式到內涵是否能適應醫(yī)院的生存發(fā)展，并得到普遍認可，值得我們深思。要選擇一條切實可行的、增強企業(yè)文化凝集力的管理模式，不是臨時敷衍檢查，我們要看到未來三年、五年、十年的長遠規(guī)劃。審核工作任重而道遠，對于有爭議尚待解決的問題有以入下幾點：

科技的進步使輸液方式有了質的飛躍，留置針的應用極大方便了臨床。但正因為是新生事物，與之相匹配的收費存在模糊認識。動靜脈置管護理這項收費在06年8月以前只有寥寥幾筆。隨著我審核處有臨床護士的加盟，這塊收費日益受到重視。除少數(shù)科室對此有疑問外，這項有關留置針封管的收費工作全面鋪開。06年8月后這一收入大幅增加，有數(shù)據(jù)表明06年8月-07年11月，1年零3個月的時間2元/次動靜脈置管護理收入42004元。這時有不同聲音提出，動靜脈置管護理只有中心靜脈穿刺置管術（包括深靜脈穿刺置管術）才允許收，留置針封管不適用此范圍。就此停止臨床除鎖穿護理（即中心靜脈穿刺置管術）以外的收費。但護士使用留置針封管這一護理行為在收費上怎么體現(xiàn)？不收？還是收靜脈注射？封管用肝素鈣和液體怎么收？（需要說明一下，一瓶液體與一支肝素鈣配比后可供全科患者封管用。而我院各科這部分費用多少不一。）一次性衛(wèi)材方面5ML注射器與20ML注射器，該不該用？用量多少？需要管理當局給出一個統(tǒng)一標準。

有臨床科室提出留置導尿和一次導尿患者護理程度不同，收費卻相同10元/次。前者更繁瑣，需要定時觀察。參照《遼寧省醫(yī)療服務價格手冊》6頁：“導尿包括一次導尿（膀胱沖洗）按次計價和留置導尿（持續(xù)膀胱沖洗）按日計價10元/次或日”，發(fā)現(xiàn)微機收費項目未設置留置導尿（按日收費）這一項，據(jù)此增補此項。該政策出臺后，只有部分科響應。據(jù)統(tǒng)計07年6月-07年11月，僅5個多月時間收入金額達23320元。多數(shù)科室認為該項收費值得商榷，未予配合。經(jīng)查，是由于微機顯示“留置導尿40元/日.每12小時（包括膀胱沖洗和會陰沖洗）”》多數(shù)科室針對這點有以下兩點看法：

①《遼寧省醫(yī)療服務價格手冊》查不到40元這個價格（實際上在手冊后續(xù)的增補文件中可以找到）。

②留置導尿患者可遵醫(yī)囑收取會陰沖洗3元/次和膀胱沖洗10元/次，即然能夠單獨計費，無需另行收取留置導尿費用。基于此，又通過對外院了解，只有泌尿內科或外科有持續(xù)膀胱沖洗患者才能收取。而我泌尿科這類患者少之又少，至此該收費全面停止。那么問題又回到原點，如何在收費上區(qū)分留置尿管和一次臨時導尿的護理工作？

備皮是外科手術前常規(guī)準備，臨床需提供系列一次低值耗材和人工操作，但《遼寧省醫(yī)療服務價格手冊》無該項目收費標準，成為長期困擾臨床的收費難題，容易滋生“私收費”的現(xiàn)象。

在全球金融形勢日趨緊張的今天，縱觀世界上多艘商界“航母”“觸礁”沉海，我們這些掌管“錢袋子”的財務人員，更要審時度勢，防微杜漸。從審核工作折射出來醫(yī)院收費問題的“軟肋”，是到了該“動手術”的時候了。我院要實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，程序改革迫在眉睫。呼喚醫(yī)技診療類（包括醫(yī)學影像、超聲檢查、核醫(yī)學、放射治療、檢驗、血型與配血、病理檢查、腦地形圖）監(jiān)護系統(tǒng)早日出臺。那種單純靠員工覺悟來杜絕漏費，在當今社會難以奏效。盡早建立一條高效便捷的互相制約、環(huán)環(huán)相扣的信息通道，做為醫(yī)院基礎設施建設，明確醫(yī)生、護士、審核人員各方責任與權利，制定強有力的獎懲措施最終落實完善醫(yī)院制度，使之步入一個良性循環(huán)的軌道。