論我國醫療改革

黃愛梅

摘要：隨著人們生活水平的提高，人們對生活的質量的要求愈來愈高。醫療衛生當然成為人們討論的熱門話題，雖然人們提出醫改不止幾年，政府也確實承諾要進行醫改，但為什么醫療改革遲遲不能在我國實現?闡述醫療改革當前存在的問題，并分析現行的醫療體制的眾多弊端存在的原因，對醫改提出一些可行性方案。

關鍵詞：醫療改革；以藥養醫；市場化改革

1醫療改革前存在的問題

當前醫療體制存在極大地缺陷，其消極后果主要表現為：①醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低，現在醫療衛生體制出現的“以藥養醫”現象，違背了醫療衛生事業的基本規律，導致藥價高企，老百姓出現看病難得現象，②醫生與患者之間缺乏最基本的信任，使得患者總是對醫療服務不滿；③基本藥物供應體系模式和藥品定價模式弊端較大，不能真正反映市場供求；④此外，城鄉醫療服務差距不斷擴大，發展前景不容樂觀。既然現行的醫療體制存在這么多問題，醫療體制改革為何遲遲不能深入呢?筆者以為主要有以下原因：

第一，在醫改過程中存在著各方經濟主體之間利益的沖突。在處理各方利益方面，各級政府很難做抉擇。以藥價改革為例，發改委出臺藥品降價的政策，但消費者并沒有享受到降價帶來的實惠，反而感受到漲價的壓力。相反，藥品生產商和醫院強烈反對甚至抵制有關政策，并且以要價太低無以維持生產和經營為由屢屢發難與政府。

第二，對醫療衛生體制改革各方原則上存在爭議。我國國情是還處在社會主義初級階段，社會各方面都存在不均衡問題，導致人們對醫療改革基本原則存在很大的分歧，在醫改過程中，是政府處于主導地位還是市場，這是關于醫改是通過什么途徑實現的大問題，這也是在社會主義市場經濟中，有關計劃經濟與市場經濟產生的沖突的地方。因此，在現實中存在理論上的爭議。

第三，對現行的醫療體制存在認識上的偏差。目前我國醫療改革核心矛盾是：由于政府沒有很好定位其職能，在許多方面存在管理上和行政上出現漏洞，導致醫療單位權責不清，公眾利益與私人利益出現沖突，使得整個醫療行業出現無序競爭的格局，進而導致我國醫療產業畸形發展，嚴重阻礙我國醫療改革進程，以前十年改革為例，隨著國有企業改革的深入，城鎮居民的醫療費用由企業負擔形式逐步轉變為社會保障形式。這期間產生了不少下崗職工、低收入人群和城市流動人員失去醫療保障的情況。與此同時巨大改變，隨著經濟社會結構的，農村醫療服務體系亦日趨瓦解，與之對應的是醫療主管部門在公共醫療服務領域的責任缺失和日益商業化、營利化的醫療市場。這一持續至今的過程導致了個人醫療費用負擔過重，政府投入不足和公共醫療服務公益性缺失等不良現象。

2對產生現行醫療改革各種弊端的原因分析

(1)長期以來，由于國家和地方政府對醫療衛生方面投資不足，公立醫院出于對自身利益的考慮，抬高藥價，形成，以藥養醫的局面，由于我國財力不足，在醫療衛生方面的支出由政府和個人共同承擔。政府支出占我國醫療衛生總支出的比例僅為17％，個人支出的比例卻高達56％。有數據顯示，在我國公立醫院的支出中，政府投入的只占7％，有的三甲醫院甚至只有3％，剩下的支出均要靠醫院自籌解決，在政府財政投入不足的情況下，醫院只有通過藥品價格加成收入彌補其財政投入不足所需的運營和發展費用，在“以藥養醫”現行體制下，醫院購進的藥品價格越高，意味著醫院的加價收入就越高，獲利越大，這就刺激醫院更愿意用高價藥；“以藥養醫”機制促使醫生開大處方的同時，造成藥物濫用，不僅加重了醫療負擔，同時還增加了藥品的毒副作用產生耐藥性。

(2)信息不對稱在醫療行業普遍存在。經濟學上，在信息不對稱的情況下，往往會產生“逆向選擇”、“道德風險”，這就產生了委托與代理問題，患者到醫院看病，患者與醫生之間就形成一個委托與代理的關系，即患者把本人的情況委托給醫生代為處理，并由患者本人付給代理人報酬。在信息不對稱的情況下，在藥品消費過程中，醫生的決策受自身利益的驅動，會造成患者與醫生的利益對立，理論上醫生作為代理人本應為患者著想，但實際上利益不一致，醫生的決策存在強烈的利益驅動，會做出與患者相反的抉擇，虛報藥價，使得患者蒙受無謂的損失。

(3)醫療市場機制嚴重被扭曲。市場機制由供求機制、價格機制、競爭機制三者相互作用構成的系統。在醫療市場，藥品的供求由藥品生產商與患者共同決定，患者對藥品需求大，藥品價格就會上升，同時藥品生產商會加大生產力度，滿足市場供給，又會使得藥價回歸均衡，不會存在藥價高企的現象，然而，事實并非如此，由于政府缺乏監管，導致市場出現失靈。另外，由于患者委托給醫生，實際上在藥品供求市場上只存在藥品生產商與醫生，而醫生與患者之間利益不一致，這會形成市場上出現虛假的需求，出現了藥品生產商與醫生壟斷定價的局面，這種供求機制畸變再加上利益的驅動作用，使得醫療市場偏向供給的一方，這也是藥品和醫療價格一直偏離價值的根本性原因之一，另外，由于藥品的需求彈性較小，對于供給方面而言，缺乏彈性的藥品抬高價格會增加其利潤。

(4)衛生資源配置不合理，供需結構不匹配。在我國人口比例中，70％是農村人口，城鎮人口占30％，然而，在醫療服務方面的支出農村只占20％，這就是說，只占全國人口30％的城鎮人口卻占衛生服務支出的80％。在中國的大城市，高層級的醫療機構提供大部分的醫療服務，而需求大、成本低、效果好且能夠解決大部分健康問題的基層衛生服務卻提供的較少衛生服務，造成醫療服務體系不合理，形成一種惡性循環。

3醫療改革建議與對策

(1)醫改的資金由誰來承擔?醫療費用的支出讓國家和政府完全承擔這是不現實的問題，國家也不可能有如此多的財政資金投入醫療方面，因此，如何為醫療服務提供融資，這成了現實擺在我們面前。國家要保障公眾基本醫療權益，而社區衛生服務就是基本醫療，那么，政府要投資建設社區醫療機構。那么誰是社區醫療的最有效參與者?多數國家基本衛生服務以私人投資為主，政府投資為輔。如果過于強調政府直接投入舉辦社區醫療，將對社會資本產生“擠出效應”——沒有競爭也就沒有效率，因此，建議政府直接投入，舉辦公立社區衛生服務機構，采取收支兩條線，搭起這個框架，并配之考核措施提高其效率，二是政府購買社區衛生服務，無論公私，各種醫療機構公平參與競爭。

(2)國家應制定有關法律和法規，實行醫藥與醫療費用等信息的公開化、透明化，醫院建立有關藥品與相關費用的信息網絡，在網絡上標價以便患者能清楚了解有關藥品的真實價格；另外，充分利用媒體和網絡平臺優勢加強患者與醫生間的溝通，消除不信任；同時，政府可以在醫院實施業績考評制度，考評的對象參照患者對醫生的好評程度，對那些患者好評程度高的醫生，政府、社會和醫院應用經濟和精神方面進行表彰，營造良好的“尊醫保醫”激勵機制。當然作為醫生也應提高職業與道德素質，維護患者的利益，

(3)完善和發展我國醫療市場化改革，重點在于藥價改革。首先，國家應確立基本藥物制度，推行基本藥物定點生產和集中采購，對于基本藥物目錄中的藥品，由政府采購買單，并確立部分產品的價格(由于政府采購量巨大，可以確定一個較低的價格)新的藥品價格形成機制能減少藥品生產商利用信息不對稱和壟斷隨意定價弊端。其次，在藥品流通方面，政府應加強監管并放開市場準人，引入私人資本進入藥品行業；再次，政府采取行政力量，投入財政補助，去指定企業生產，并直接配送減少中間流通環節，極大限度降低藥品價格。最后，政府應打擊市場壟斷行為，鼓勵競爭，讓壟斷企業沒有提高藥價市場空間和亂抬價格的沖動。

(4)構建多層次的醫療保障體系，加大對農村醫療衛生方面的政策傾斜。從各國經驗來看，絕大數國家的醫療保障體系里以一種保障制度為主體，多種醫療保障制度為輔的復合保障體系，以滿足不同人群的需求。依照我國國情，隨著我國經濟的發展，就業形勢的多元化，收入層次拉大，對社會保障體系需求必然存在差異，因此，我建議各個地區政府與社保單位依照各地區經濟發展狀況進行試點。在保證最底層最低醫療保障前提下發展不同層次的醫療保障，在時機成熟的時候在城鄉全面鋪開。