戴恩來教授運(yùn)用溫陽法治療慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)

摘 要：戴恩來教授認(rèn)為慢性腎衰竭以腎精虛損、腎陽虛衰為疾病發(fā)展過程的主要病機(jī)，治療當(dāng)以溫腎益精為主，隨癥加減，舉驗(yàn)案一例。

關(guān)鍵詞：戴恩來教授；溫陽法；慢性腎衰竭

戴恩來教授從事腎臟病工作十余載，診治經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者有幸跟隨戴教授門診，頗多受益。現(xiàn)將戴恩來教授運(yùn)用溫陽法治療慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 慢性腎衰竭以腎陽虛衰為主要病機(jī)

腎主藏精，腎所藏之精包括腎陰和腎陽，又稱元陰和元陽，為一身陰陽的根本。精可化為氣，即為腎氣，由腎陽蒸化腎陰而成，“無陽則陰無以生”，可見腎陽主導(dǎo)著腎中精氣的氣化，腎陽充盛，腎氣才能旺盛。又腎陽為一身陽氣之根本，陽氣旺盛，才能保證各臟腑組織的生理活動(dòng)以及精、氣、血、津液的化生、運(yùn)行。如《素問·生氣通天論》所說：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。” 張景岳《類經(jīng)附翼》中說：“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息陽氣。”李中梓《內(nèi)經(jīng)知要》中也提到：“天之運(yùn)行，惟日為本……在于人者，亦為此陽氣為要，茍無陽氣，孰分清濁？孰布三焦？孰為呼吸？孰為運(yùn)行？血由何生？食由何化？與天無日等矣”。反之，“凡陽氣不充則生意不廣，而況無陽乎？故陽唯畏其衰。”故《中藏經(jīng)》說：“凡萬物之生由乎陽，萬物之死亦由乎陽。非陽能死物也，陽來則生，陽去則死矣。”可見，陽氣的盛衰決定著機(jī)體生理活動(dòng)的正常與否。

慢性腎衰竭多由慢性腎病日久不愈發(fā)展而來，其病位在腎。治療過程中，長(zhǎng)期運(yùn)用抗生素、細(xì)胞毒類藥物、中藥清熱解毒藥物是損傷陽氣的重要因素。戴教授認(rèn)為，從中藥性味分析抗生素，多屬苦寒之品，而細(xì)胞毒類藥物則是大苦大寒，苦寒之品最易損傷陽氣，長(zhǎng)期濫用此類藥物，必然損傷元陽。可見，當(dāng)慢性腎病發(fā)展至慢性腎衰竭時(shí)，已成腎陽虛衰之本。加之使用激素，激素屬辛燥大熱之品，長(zhǎng)期使用，先耗傷腎陰，繼而陰損及陽，導(dǎo)致陽虛。慢性腎衰竭多因外邪侵襲、飲食內(nèi)傷等加重陽氣的虛損。另外，過量使用大黃制劑等，大黃大苦大寒，《本草綱目》認(rèn)為：“其性苦寒，能傷元?dú)狻保L(zhǎng)期使用，大寒傷陽，使本已虛損之陽氣更加虛衰。由此可見，慢性腎衰竭在發(fā)病及發(fā)展過程中，腎陽虛衰是其主要病機(jī)。

患者臨床多見水腫、腰膝酸軟、畏寒怕冷，甚者四肢厥冷、脘悶納呆、食少嘔惡、神疲乏力、貧血等。腎陽虛衰致水飲不化，水濕內(nèi)停，發(fā)為水腫；腰為腎之府，陽虛則寒，故可見腰膝酸軟、畏寒怕冷；腎陽虛日久，命門火衰，陰寒獨(dú)盛，故見四肢厥冷；火不生土，脾陽虛衰，運(yùn)化無力，可見脘悶納呆、食少嘔惡；化源不足，氣血虛少，可見神疲乏力、貧血；有些患者見口干、發(fā)熱、五心煩熱等，一方面是由于陽氣虛衰，陽虛則陰盛，陰盛格陽，致“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也”的平衡破壞，陰陽不能交通，虛陽浮越，根本在于腎陽虛衰。另外，臨床患者表現(xiàn)此類癥狀的，辨證確屬陰虛有熱或?qū)崯嵴撸?dāng)對(duì)證施治。

2 慢性腎衰竭治以溫陽益腎為主

戴教授認(rèn)為慢性腎衰竭患者腎功能為進(jìn)行性惡化，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，中醫(yī)治療應(yīng)始終抓住陽氣虛衰、腎氣不足這一根本，治療以溫補(bǔ)腎氣為主，以減緩腎功能惡化、提高患者生活質(zhì)量為目的。依據(jù)《素問·至真要大論》所說：“諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽。”認(rèn)為本病乃陽虛陰盛為患，故治當(dāng)“益火之源，以消陰翳。”選用金匱腎氣丸為主方化裁，“腎氣丸”方首載于《金匱要略方論·卷下·婦人雜病脈證并治第二十二》。明·趙獻(xiàn)可認(rèn)為：“是方也……能于水中補(bǔ)火，所以能益火之原，水火得其養(yǎng)，則腎氣復(fù)矣。”本病患者病程較長(zhǎng)，陽虛表現(xiàn)較重，多見陽氣虛衰，陰寒獨(dú)盛。《中藥學(xué)》認(rèn)為“附子能挽救散失之元陽”，《本草匯言》認(rèn)為：“附子回陽氣……乃命門主藥……能入其窟穴而招之……服之有起死之殊功。” 故加重方中制附片用量，用制附片30~90g，先煎1小時(shí)，以30g為基礎(chǔ)，隨陽虛表現(xiàn)的加重和病情的發(fā)展以30g遞增，溫補(bǔ)陽氣，通陽散寒；肉桂3~10g，小量用以引火歸原，量大則與附片共奏益火之源之功；熟地20g、山藥20g、山萸肉20g，改澤瀉為澤蘭20g，茯苓20~30g，丹皮10g，全方共奏溫陽益腎之功。其中，大劑量使用附子是戴教授治療慢性腎衰竭用藥的特色。

加減化裁：兼有表癥者加防風(fēng)、蟬衣各20g；濕甚加生苡仁30g，藿香、佩蘭各10g，或蒼術(shù)15g；痰濕內(nèi)盛者，加姜半夏15g、竹茹15g，細(xì)辛10~30g，甚者加南星15g；下焦?jié)駸嵴撸瑴p制附片、肉桂用量，改熟地為生地15g，加土茯苓、赤小豆各20g，車前子15g（包）；血瘀則合桃紅四物湯加柴胡10g、郁金15g，甚者加三棱、莪術(shù)各10g；痛者加炒元胡15g，制乳沒各6g；全身水腫明顯者合四皮飲加浮萍20g“提壺揭蓋”，車前子20g（包）。

3 病案舉例

花某，女，71歲，退休。2006年10月17日初診，患者慢性腎衰竭病史一月余。 2006年10月14日查Cr：402umol/L，癥見：神疲乏力，頭暈?zāi)垦＃瑦汉砝洌砀∧[，腰部冷困，雙下肢重度凹陷性水腫，麻木，冰冷，小便量少，心煩發(fā)熱，納差，舌暗苔白，脈沉弱。四診合參，辨證屬腎陽虛衰、氣虛血瘀。治以溫陽益氣化瘀。處方：制附片30g（先煎）、干姜30g、熟地20g、山藥20g、山萸肉20g、茯苓30g、生黃芪30g、黨參15g、澤蘭15g、丹皮10g、懷牛膝15g、車前子15g（包）、仙靈脾30g、丹參15g、當(dāng)歸10g，、補(bǔ)骨脂10g。隨癥加減治療，附子用量漸加至80g，一個(gè)月后復(fù)查腎功Cr：370 umol/L，無明顯不適癥狀。

本患者年高體弱，腎精不足，臨床表現(xiàn)呈虛寒之象，心煩發(fā)熱，則是寒盛格陽、虛陽上越的表現(xiàn)，故在治療本患者的過程中，附子逐漸加量，至病人自身汗出，陰寒消融，陽氣來復(fù)。服藥后，腎功檢查Cr降低。繼續(xù)治療至今，多次復(fù)查腎功示Cr在290~300umol/L之間，至此患者癥狀緩解，病情穩(wěn)定。

（責(zé)任編輯：杜 靖）