冠心病心絞痛的辨證施治

摘 要：運用中醫理論對冠心病心絞痛進行了辨證施治，探討了其病因病機及治療原則。

關鍵詞：冠心病心絞痛；病因病機；辨證施治

冠心病心絞痛（AP）是嚴重威脅人們健康的一種常見病，是在冠狀動脈粥樣硬化導致管腔狹窄或閉塞的基礎上，由于冠狀動脈相對供血不足，心肌急劇的、短暫性缺血與缺氧，而引起各種癥狀、體征和并發癥的臨床綜合征。中醫雖無此病名，但根據其發病時左胸部發作性憋悶、疼痛、心悸、氣短等癥狀，應屬于中醫的“胸痹心痛”范疇。《素問·藏氣法時論》曰：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內痛。”

1 病因病機

從中醫學理論上講，寒邪內侵、飲食不當、情志失調、勞逸過度、年老體衰均為胸痹心痛形成的病因。本病的基本病機為心脈痹阻、本虛標實、虛實夾雜。虛則為陰陽氣血虧虛、心脈失養，實則為寒凝、氣滯、血瘀、痰濁阻滯心脈。本病病位雖然在心，但其病因病機與肺、脾、肝、腎的盛衰關系密切。如《血證論》中說：“水病則累血，血病則累氣”，在五臟病變時所產生的瘀血、痰濁、氣結、寒凝等病理產物，又可相互影響，成為誘發本病的內在因素，使心脈痹阻加重，表現為各種心絞痛癥狀。

2 辨證論治

本病有著復雜的臨床表現及病理變化，而中醫藥治療從整體出發，具有綜合作用的優勢。在辯證論治時，要將辯病與辯證相結合，進行辯證分析，以確定虛實，分清標本。標實應區別血瘀、氣滯、寒凝、痰濁的不同，本虛又應區別臟腑陰陽的偏重。筆者依據病因病機及臨床證候，將AP患者分為如下八證。

2.1 心氣不足

因心氣不足，血運不利，血滯心脈，故心胸隱痛陣陣、心悸、胸悶氣短、神疲懶言、乏力自汗、面色少華、舌淡苔白、邊有齒印、脈虛細弱。治宜益氣養心。方用保元湯合黃芪桂枝五物湯加減。

2.2 肝腎陰虛

腎水不足，不能滋養肝木，肝陰不足，風陽上擾；腎水不足，心火失濟，不能上濟于心，故見胸悶心痛、心悸不寧、頭暈耳鳴、心煩失眠、面部烘熱、手足心熱、舌紅少苔、脈弦細數。治宜育陰寧心，調補肝腎。方用瓜蔞薤白半夏湯合杞菊地黃丸加減。

2.3 心腎陽虛

因心腎陽虛，失于溫煦，故胸悶心痛、心悸怔忡、痛時喜臥、形寒肢冷、自汗腰酸、舌淡苔白、脈沉細無力或結代。治宜溫腎通陽。方用桂附八味丸、右歸飲加減。

2.4 氣陰兩虛

氣虛而滯，陰血不足，心失所養，故胸悶隱痛、心悸氣短、神疲乏力、心煩口干、舌質偏紅少苔、脈弦細無力或結代。治宜益氣養陰。方用炙甘草湯合生脈散加減。

2.5 陰虛陽亢

本型多屬于冠心病合并高血壓者，肝陰不足，心陽亦虛，陰不友陽，浮陽上亢，瘀血阻于心脈，故胸悶心痛、急躁易怒、頭暈肢麻、口干面赤、目澀失眠、手足心熱、舌紅苔薄黃、脈弦細。治宜育陰潛陽。方用天麻鉤藤飲合瓜蔞薤白半夏湯加減。

2.6 氣滯血瘀

肝氣郁結，氣機不暢，氣滯故血行不暢，心脈瘀阻，故見心胸滿悶、隱痛陣發、痛無定處，或刺痛連及脅肋，善太息，遇情志加重。舌暗有瘀斑，苔白，脈弦。治宜疏調氣機，活血化瘀，通絡止痛。方用柴胡舒肝散合血府逐瘀湯加減。

2.7 痰濁痹阻

脾虛生濕，痰濁內生，痹阻氣機，故心胸悶痛、脘痞不饑、形體肥胖、身倦乏力、咳唾多痰、氣短喘促、舌體胖大、苔濁膩、脈滑。治宜健脾燥濕，祛痰泄濁，理氣寬胸。方用溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。

2.8 寒凝心脈

中陽虛寒，胸陽不振，心脈痹滯。癥見氣短心悸、胸背徹痛、形寒肢冷，甚則手足不溫、冷汗出、便溏尿清、舌淡苔白、脈沉遲。治宜通陽宣痹。方用枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減。

3 治療原則

針對本病病機表現為本虛標實，虛實夾雜，發作期以標實為主，緩解期以本虛為主的特點，其治則應補其不足，瀉其有余。本虛宜補，權衡心臟氣血陰陽之不足，有無兼見肝、脾、腎臟之虧虛，調陰陽補氣血，調整臟腑之偏衰，尤應重視補益心氣之不足；標實當瀉，主要針對氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而采用疏調氣機、活血化瘀、通陽宣痹、祛痰通絡等，尤重視活血通絡之法。用藥應靈活配伍，要把握不同時期的不同病情，針對不同階段的主要矛盾，區分標本緩急。不可重劑猛投，只能輕劑緩圖，在扶正固本的前提下，著眼于調整臟腑機能。既要重視心臟本身氣血陰陽的病理改變及其本虛標實的發病特點，又要注意其它臟腑功能失調對AP的影響，審因施治，使氣

血陰陽逐漸趨于平衡。

4 結語

隨著現代社會生活方式及飲食結構的改變，本病的發病率在我國呈上升趨勢，嚴重影響著人們的健康和生命，因而，防治AP有著極為重要的意義。年老體衰、情志、飲食、勞逸、寒邪等都是AP的病因，其病機特點是本虛標實、心脈痹阻。AP的發生，首先責之于臟器虛損，正氣虛弱，特別是心氣虛。心主血，血之運行賴氣之所統，所謂“氣為血之帥”，氣虛無力推行營血，則血脈瘀滯，氣血不通，不通則痛，故胸痹而痛，則AP發生。正氣虛損，由輕而重，或久病不廖，相互影響。一旦病機形成，這種影響及其發展會使病情越來越重，出現氣滯、血瘀、痰阻、寒凝等癥狀，即本虛標實。虛是胸痹之本，可以說無虛不成胸痹，正如《玉機微義·心痛》云：“然亦有病久氣血虛損及素勞作羸弱之人患心痛者，皆虛痛也。”虛為本，氣滯、血瘀、痰濁、寒凝為其標，標本虛實不容倒置，辨證當謹守病機。因此，就應明辨虛實，靈活運用扶正祛邪、通補并用之治法，至于補瀉之多少，則應根據具體情況而定，誠如張璐《張氏醫通·諸血門》中所云：“但證有虛中挾實，治有補中寓瀉，從少從多之治法，貴于臨床處裁。”要審證求因，識標本，分主次，只有這樣，臨床施治才能得心應手。

（責任編輯：杜 靖）