病證關系論
2008-01-01 00:00:00賈春華
亞太傳統醫藥 2008年3期
摘 要：目的：探討中醫“證”與西醫“病”的關系及“證”、“病”的同一性。方法：以集合論方法分析“證”、“病”的異同，確立“證”與“病”關系的集合表述。結果：用集合表示同一病與同一證的關系、同一病與多證的關系則為：B1={Z1，Z2，Z3}，同一證與多病的關系為：Z1={B1∩B2∩B3}，多證與多病的關系為：Z1∪Z2∪Z3∪Z4={B1∩B2∩B3}∪{ B2∩B3∩B4}∪{B3∩B4∩B5}∪{B4∩B5∩B6}。結論：從疾病發展的時間上來說，一“病”包含多“證”；如果從疾病發生的空間上來說，一“證”包含多“病”的時段。在時間與空間區域都是確定的，同一“病”與同一“證”在具體的、確定的、現實的意義上是同一的。
關鍵詞：中醫；西醫；??；證；關系；集合論
認識疾病的目的在于治療與預防疾病，闡明疾病的發生、發展及轉歸的機理是確保正確治療與預防的前提。對疾病的認識可有不同的視角和不同的層面，可以從疾病的發生學探求疾病的病因進而對因治療，同樣可以通過對疾病各階段的把握而對證治療。西醫對病的認識重在把握疾病的全過程，中醫對證的認識則重在闡明疾病的各階段。從中西醫結合的角度看，要闡明“證”的本質，必須首先明確西醫“病”與中醫“證”的關系。
1 病與證的關系
建立病證關系必須引入“人”與“癥狀體征”之類的概念，并構建以下的公設：①病與證同時發生于人體；②病與證的表現均為癥狀與體征；③一病之中可見數證；④一證之中可見數病。
我們分別以大寫字母B、Z代表病與證，B1，B2，B3…Bn代表不同的單一的??；Z1，Z2，Z3…Zn代表不同的單一的證；以小寫字母p，q，r，s等代表癥狀與體征。
欲明晰病證之間的關系，做以下的分類探討是有益的。我們要探討“同一病與同一證的關系”、“同一病與多證的關系”、“同一證與多病的關系”、“多證與多病的關系”、“所有病與所有證的關系”。
1.1 同一病與同一證的關系
“同一病與同一證的關系”由“一病之中可見數證”可以得出：同一病與同一證的關系為“屬種關系”或稱同一病與同一證是“真包含關系”；而同一證與同一病的關系為“種屬關系”或稱同一證與同一病是“真包含于關系”。但這種關系是存在于時間上的。
1.2 同一病與多證的關系
由“同一病與同一證的關系”可以得出“同一病與多證的關系”可滿足“一病包含多證”，即在一病中存在多個證；而“多證與同一病的關系”可以滿足多個不同的證構成一個病。但這種關系也是存在于時間上的。用集合表示同一病與同一證的關系、同一病與多證的關系則為：B1={Z1，Z2，Z3 }。
1.3 同一證與多病的關系
由“一證之中可見數病”得出：“同一證與多病的關系”可滿足“同一證可出現于不同的病之中”，即同一證可包含多病，但這種包含是空間上的；“多病與同一證的關系”為多病包含同一證。用集合表示同一證與多病的關系則為：Z1={B1∩B2∩B3}。
1.4 多證與多病的關系
由“同一病與同一證的關系”和“同一證與多病的關系”可以得出“多證與多病之間在時間與空間上存在著一種復雜的交叉（網絡）關系”。多證與多病的關系用集合表示則為：Z1∪Z2∪Z3∪Z4={B1∩B2∩B3}∪{ B2∩B3∩B4}∪{B3∩B4∩B5}∪{B4∩B5∩B6}。
多病與多證的關系用集合表示則為：B1∪B2∪B3∪B4={Z1，Z2，Z3，}∪{Z2，Z3， Z4}∪{Z5，Z6，Z3 }∪{Z4，Z7，Z6 }。
1.5 所有的病與所有的證的關系
“所有病與所有證的關系”由“病與證的表現為癥狀與體征”可以推出：所有的癥狀與體征構成了所有的病，所有的癥狀與體征構成了所有的證。進而得出所有的病即所有的證，因其“所有的癥狀與體征”是相同的。因而我們好像可以將“所有病與所有證的關系”視為“全同關系”，因為“所有病”與“所有證”的外延是“相同”的。但是，這種相同是建立在廣義并集的基礎之上的，用集合表示則為：
∪B={p，q，r，s，……}
∪Z={p，q，r，s，……}
由此我們并不能得出“單一病等于單一證”的結論，因為對全集的“癥狀體征”，中西醫存在著不同的劃分原則，即中西醫通過不同的定義規則將“病”與“證”進行了各自的表述。雖然病與證之間的關系我們可以作如此這般的理論劃分，然而此5種關系中有兩種是理想狀態的，即“同一病與同一證的關系”、“所有病與所有證的關系”，“同一病與同一證的關系”的研究，除非于一病之中只有一證，否則這種研究的意義則值得探討，是否存在一病之中只有一證？這也是值得商榷的。如果存在一病之中只有同一證的“病”，那么，這一病與這一證是全同的，此病即是此證；如果不存在一病之中只有一證的“病”，我們去探討“同一病與同一證的關系”則意義不大。“所有病與所有證的關系”是我們不能研究的，因我們不能也不可能窮盡“所有病與所有證”，也不可能發現“所有病與所有證的關系”。
我們能夠研究和有必要進行研究的是：“同一病與多證的關系”、“同一證與多病的關系”、“多證與多病的關系”。通過對“同一病與多證的關系”的研究，可以使我們掌握某一疾病由哪些證候構成，這些證候出現的先后次序，從而掌握該疾病證候的演變規律。通過對“同一證與多病的關系”的探討，可以發現同一證候在多種疾病中的分布規律，得出某病易見某證與不見某證的判斷?！岸嘧C與多病的關系”研究是病證關系研究的難點。該類型的研究必以“同一病與多證的關系”與“同一證與多病的關系”的研究為基礎，如此方能建立起“多證與多病之間存在于時間與空間上的復雜的交叉（網絡）關系”。因此可作如下總結：如果從疾病發展的時間上來說，一“病”包含多“證”；如果從疾病發生的空間上來說，一“證”包含多“病”的時段。
2 “病”與“證”的同一性問題
討論“病”與“證”的同一性問題，必然要涉及時間與空間的問題。我們可以假定，多種疾病同時發生在不同的空間，在多種疾病發展的不同時段可以出現同一個“證”；同時假定在同一個疾病的發展過程中于其不同的時段可以出現不同的“證”。下面將通過討論時間區域與空間區域的確定與否來確定“病”與“證”的同一性。
如果時間與空間區域都是確定的，則同一“病”與同一“證”在具體的、確定的、現實的意義上是同一的。
如果空間區域確定而時間區域不確定的，則同一“病”與同一“證”在具體的、確定的、現實的意義上可滿足同一性，但這一同一性取決于時間的時段，此時將出現的是“一病包含多證”。
如果空間區域不確定而時間區域確定的，則不同“病”與同一“證”在具體的、確定的、現實的意義上可滿足同一性，即不同的疾病將在不同的空間經同一“證”的等同而表現為一致。此時出現的即“多病出現一證”。
3 中西醫對“證”與“病”的診斷法
中醫對“證候”診斷，主要依靠的是“癥狀與體征”，且這一“癥狀與體征”是宏觀的現象；西醫診斷“病”雖然亦依據“癥狀與體征”，但更為主要的是依據實驗室的檢測指標，而實驗室的檢測指標可以被認為是微觀的。因此，我們可以引入認識論，將中醫診斷“證”視為主要依據的是“現象”，將西醫診斷“病”視為主要依據的是“本質”。這是中醫人所不愿聽到的和看到的，在此，引用黑格爾《小邏輯》中的一段話：“本質不是在現象的背后或彼岸，相反地，由于本質是現實存在的東西，實存就是現象”。我們暫不去討論“現象學”的意義，只是說明“證”和“病”是如何對全集“癥狀與體征”劃分的。
如果從集合論的角度來看，中醫學中的“證”的定義是從外延來定義的，就是用明確集合外延的方式表達集合，其所采用的方法是列元素法，即列出集合中所有的元素（宏觀的癥狀與體征），元素之間用逗號分開，并把它們用花括號括起來。如：Z={p，q，r，s，……}。以風熱犯肺證來說明，風熱犯肺是指由風熱之邪侵犯肺衛所表現的證候，多因外感風熱犯肺、肺失宣降、肺氣上逆所致，證候表現為：咳嗽，咳黃稠痰不爽，口渴，咽喉痛，頭痛，惡風發熱，舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數。
西醫的“病”則是以內涵的方式來定義的，就是用明確集合內涵的方式表達集合，所采用的是謂詞表示法，即用謂詞來概括集合中元素的屬性，如：B={x│F（x）}。以病毒性肺炎的定義來說明，病毒性肺炎常是上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常見的病毒是流感病毒，其次為呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、麻疹病毒、單純皰疹病毒及巨細胞病毒等。除流感病毒、副流感病毒外，其余的病毒性肺炎多見于兒童。此類肺炎的發病可由一種病毒感染，也可由多種病毒混合感染或由繼發細菌感染引起。臨床癥狀、病變特點及其嚴重程度因病毒類型和患者狀態而異，但一般除有發熱和全身中毒癥狀外，主要表現為劇烈咳嗽、氣急和紫紺等缺氧癥狀。我們需要弄清的是，詞項的內涵決定詞項的外延，但其外延卻不決定其內涵。
我們來分析一下“證”與“病”診斷思路的不同。中醫在診斷風熱犯肺證時雖然也應用了類似西醫的病因定義法，即“是指由風熱之邪侵犯肺衛所表現的證候”，但并不是以看到了“風熱之邪侵犯肺衛”，而是通過“咳嗽，咳黃稠痰不爽，口渴，咽喉痛，頭痛，惡風發熱，舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數”這一系列癥狀與體征來認定“這一系列癥狀與體征”屬于“風熱之邪侵犯肺衛”。而西醫診斷“病毒性肺炎”則不然，它不是通過“劇烈咳嗽、氣急和紫紺”等缺氧癥狀來診斷“病毒性肺炎”的，而是經“病因”或“病理”確認的，它始終以“病毒”為主線，并認為“劇烈咳嗽、氣急和紫紺”等缺氧癥狀是由病毒引起的。
4 從西醫“病”入手研究中醫“證”
假設從西醫“病”入手研究中醫“證”的方法是可行的，并且“病”與“證”之間存在復雜的網絡關系，那么，則可以出現“一病中包含數證”與“數病中同見一證”的情況。對這兩種情況我們將如何詮釋？
4.1 “一病中包含數證”
“病”的不同的時段或稱“階段”即是中醫的“證”?！白C”具有時間性，每后一“證”的出現都是對前一“證”的揚棄，“證”變而“病”不變，因此，中醫所治療的每一個“證”恰恰皆為某時段“病”的具體體現。從具體問題具體分析的辯證法原理來看，“治證即為治病”，而且是針對性極強的治病。西醫治療感染性疾病時，一旦病因明確，其抗感染的治療方法即不會變更，因其病因未變，而中醫治療則是“隨證治之”，隨著“證”的不同隨時變更處方。暫不去比較兩者療效的優劣，但可以肯定兩種治療方法都是有效的。其有效的機理是什么？從西醫角度理解是這樣的，疾病因某一病因引起，只要去除了病因，疾病自然能夠痊愈。
從中醫的角度將如何理解“隨證治之”？中醫的病因理論和西醫不同，其最大的區分是中醫的病因乃從“取象比類”法得出，病因因“象”而辨，由“果”而析；西醫的病因乃從實驗之法得出，病因具有可證實性，也就是說西醫的病因能被我們的感官所感知。這不等于說中醫學所言的病因皆不可被我們的感官所感知，如“金刃”、“蟲獸”所傷即能被我們的感官所感知，但是中醫能被感知的病因似乎太少了。雖然西醫亦認為疾病過程中存在因果轉化，并將因果轉化視為疾病發生發展中的一個基本規律，“原始病因作用于機體引起的損害（結果），又可作為發病學原因而引起新的變化。因此，原因與結果不斷轉換，形成鏈式發展的疾病過程。”但無論如何，總有一個“客觀實體”，盡管這一“客觀實體”是可以相互變換的。套用一個大家都能接受的字眼，可以這樣認為，即中醫的病因是“本體論的承諾”，西醫的病因是“本體論的事實”，也可以說成是“主觀本體”和“客觀本體”。為論述方便，可以將西醫的病因簡稱為“客觀因”，中醫的病因稱為“主觀因”。在疾病的發生發展過程中，“客觀因”隨人體狀態的不同，可以引發不同的癥狀與體征，不同的癥狀與體征構成了中醫不同的“證候”。中醫的“隨證治之”正是針對“客觀因”在人體不同時間、不同狀態表現出的現象采取的治療措施。能否作如下猜想：中醫的“隨證治之”是針對西醫“原因與結果不斷轉換，形成鏈式發展的疾病過程”而設，中醫不同“證候”間的轉化可能與西醫所謂的“原因與結果不斷轉換”存在相關關系，這種相關可能是同步的，也可能是滯后的。如此而言，中醫“隨證治之”頗似于西醫的疾病分期，這符合邏輯學中的“類比推理”原則，但“類比推理”的結論是或然的。
4.2 “數病中同見一證”
從西醫“病”入手研究中醫的“證”，必將構成“病”與“證”間存在的復雜的網絡關系，必將出現“數病中同見一證”的現象。我們仍然可以假設中醫的“同病異治”與“異病同治”在這一領域同樣適用。這里有一個引人注目的問題，即“數病中同見一證”中的“一證”是否真正的相同？如何或由誰來確保這“一證”的相同。假設這“一證”為“Z1”，也就是說在西醫的數種疾病中都包含“Z1”，可是西醫的疾病診斷是嚴格的，或據“病因”，或據“病理”，均以實驗、實證為基礎，也就是說只有“病因”不同或“病理”不同才能確診為不同的“病”，如此而言，不同“病”中不可能出現同一個“Z1”，最多只是類“Z1”。然而，另一個事實告訴我們，中醫的確可以用一張完全相同的處方治愈西醫所謂不同的“病”。對這一情況我們將如何詮釋？可以有這樣的解釋，中醫對“證”的要求沒有那樣的精確，只要求“主證”相同即可，而不必于枝端末節上做文章，況且中醫所依據的本是“癥狀與體征”，不要求深晦?？v然如此，也應當給出中醫以一方愈多病的理由，而人們能給出的理由只能是中藥的多效性，中醫處方的多組分、多靶點、多環節，故雖然不是同“a”，但一方仍能治愈。但這只是一個可能是事實的回答，其實人們一直沒有搞清楚的是，目前通行的臟腑證候劃分法所得到的“證候”概念與“方證”證候概念的差異。
如果沿著這一思路進行分析，我們將會發現，“方證”與“病機”的關系不是同一關系，而是在“方證”→“病機”遞進過程中其內涵存在著泛化，也就是說“方證”的概念的內涵小于方證“病機”所能包含證候的內涵，如“桂枝湯證”與“營衛不調”、“小柴胡湯證”與“少陽樞機不利”；或者說“方證”的概念的外延大于“病機”所能包含證候的外延。若認為這種表述仍不明晰，我們可以將“方證”設為“F”，“F”包含按病機劃分而來的n個“證”，設為Z1、Z2、Z3、Z4，Z1、Z2、Z3、Z4是相似的，以“集合”的形式表示則為：F={Z1，Z2，Z3，Z4}，這只是其中的一種解釋方法，其立足于從“方證”與“病機”不同的角度解釋同一張處方為何能治療不同的疾病。而以下的解釋同樣能夠成立，即中醫所謂的“證候”本來就是一類，所謂的“證候”Z1不是單一的Z1，而是類Z1，其本身即包含Z1、Z2、Z3、Z4，所謂的“病機”也只不過是對Z1、Z2、Z3、Z4的概括。無論如何解釋，與將“證”解釋為“類證”的結果是一致的，僅從中國的傳統邏輯來看，非常符合中國邏輯中的“推類”原則。
參考文獻：
［1］ 黑格爾．邏輯學［M］．梁志學，譯．北京：人民出版社， 2002.
［2］ 黃啟福．病理學［M］．北京：科學出版社， 2004.
