天津劃轉(zhuǎn)“新農(nóng)合”

天津把新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部門移交社保部門經(jīng)辦，是現(xiàn)實(shí)的選擇，客觀上對醫(yī)改提出了新的要求

新年伊始，在天津市衛(wèi)生部門和社保部門之間，一場重要的工作移交正在謹(jǐn)慎低調(diào)地進(jìn)行。

被移交的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療（下稱“新農(nóng)合”）的管理和經(jīng)辦職能。自2003年國務(wù)院啟動(dòng)新農(nóng)合試點(diǎn)以來，在全國范圍內(nèi)，這一職能一直由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)，天津市亦不例外。

2007年末，天津市政府正式做出決定，將本市12個(gè)涉農(nóng)區(qū)縣的“新農(nóng)合“工作全部移交至社保部門。區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)亦“人隨事走”。

據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者了解，目前，天津市勞動(dòng)和社會(huì)保障局已經(jīng)就此進(jìn)行調(diào)研，并草擬了一份移交方案。但與相關(guān)部門之間全面協(xié)商尚未展開，移交辦法的最終確定仍需時(shí)日。

根據(jù)天津市政府的計(jì)劃，移交應(yīng)于今年6月前后完成。屆時(shí)，這將是全國首次在省級行政區(qū)全范圍內(nèi)劃轉(zhuǎn)此項(xiàng)工作。

統(tǒng)合三項(xiàng)制度

2007年，國務(wù)院做出啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的決定。由此，中國形成了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三套醫(yī)療保障體系并存的格局。

這三套體系覆蓋不同的人群，分別由兩個(gè)部門管理和經(jīng)辦——?jiǎng)趧?dòng)和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)“新農(nóng)合”。因此，如果天津市的“新農(nóng)合”由衛(wèi)生部門向社保部門移交，則意味著天津的三套體系全部由社保部門統(tǒng)一管理。

對于天津市政府而言，這不僅僅是政府職能的簡單移交，亦是盡可能拉平三套制度之間差異的重要步驟。

2007年8月，天津市通過了《關(guān)于推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展戰(zhàn)略加快社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的實(shí)施意見》，提出要在五年內(nèi)實(shí)現(xiàn)天津農(nóng)村成為全國城鄉(xiāng)一體化發(fā)展示范區(qū)的目標(biāo)。其中很重要的一個(gè)措施，就是“到2011年，基本建立城鄉(xiāng)一體的社會(huì)保障體系，完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。

事實(shí)上，就醫(yī)療保障而言，三套制度分別建立后，已基本覆蓋了城鄉(xiāng)大部分居民。截至2007年6月，天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保349.8萬人；“新農(nóng)合”參保325萬人；預(yù)計(jì)2008年1月啟動(dòng)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保目標(biāo)人群177萬人。三項(xiàng)制度可覆蓋全市戶籍人口的84.7％。其中，“新農(nóng)合”的發(fā)展十分迅速，到今年1月22日，“新農(nóng)合”的參合率增至97.6％，參合人數(shù)達(dá)357萬人。

但是，由于天津城市化節(jié)奏加快，居民身份的變化導(dǎo)致了三項(xiàng)制度之間參保或參合率的消長。例如，農(nóng)村失地農(nóng)民轉(zhuǎn)為非農(nóng)戶口，就要加入城鎮(zhèn)職工或者居民醫(yī)保，這就影響了“新農(nóng)合”的參合率；“新農(nóng)合”以家庭為單位參保，而家在農(nóng)村的青年學(xué)生離鄉(xiāng)上學(xué)后，也一定程度上影響了參合率。

更重要的是，三項(xiàng)制度之間存在相當(dāng)明顯的待遇差別，這也構(gòu)成了“一體化”戰(zhàn)略的一大障礙。

從籌資水平看，2006年，天津職工醫(yī)保人均籌資額高達(dá)1514元；而居民醫(yī)保中，兒童學(xué)生人均籌資額為100元，其他非從業(yè)人員560元；“新農(nóng)合”籌資額最低線今年調(diào)高至130元，部分區(qū)縣可達(dá)到200元上下。后二者，政府還根據(jù)不同情況給予財(cái)政補(bǔ)貼。

相應(yīng)的報(bào)銷待遇自然也十分懸殊。一般而言，支付比例最高的職工醫(yī)保平均可達(dá)70％－80％；居民醫(yī)保支付比例次之，約為40％－50％；“新農(nóng)合”支付比例最低，一般僅在20％－30％左右。醫(yī)療費(fèi)用支付金額，職工醫(yī)保最高可達(dá)20萬元，其他兩項(xiàng)制度則為4萬元至8萬元不等。

天津市衛(wèi)生局社區(qū)處處長黃金虎介紹，根據(jù)政府的設(shè)想，今后三年內(nèi)，天津?qū)⒅鸩教岣摺靶罗r(nóng)合”的籌資規(guī)模和待遇水平，盡可能向城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保靠攏。而三套醫(yī)保制度全部歸口社保部門，將更加便于管理。

現(xiàn)實(shí)選擇

人員和經(jīng)費(fèi)的約束，則是推動(dòng)天津市向社保部門移交“新農(nóng)合”的直接原因。

天津市自2004年起，在北辰、大港、東麗、靜海等四個(gè)區(qū)縣展開“新農(nóng)合”試點(diǎn)，草創(chuàng)期條件十分艱苦。天津市要求自市至區(qū)縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)，層層設(shè)立合作醫(yī)療辦公室，設(shè)置專門的管理和經(jīng)辦人員。然而，當(dāng)時(shí)的試點(diǎn)區(qū)縣并無專門的辦公經(jīng)費(fèi)，區(qū)縣至鄉(xiāng)鎮(zhèn)的合作醫(yī)療辦公室也沒有在編的專職人員。

后來，大部分區(qū)縣雖批準(zhǔn)二至三名人員編制，人數(shù)也相對有限，各區(qū)縣仍需設(shè)置一定數(shù)量的兼職人員才能完成工作任務(wù)。辦公經(jīng)費(fèi)原則上由區(qū)縣衛(wèi)生局墊付，但當(dāng)年四個(gè)區(qū)縣均未能實(shí)現(xiàn)墊付，且僅有兩區(qū)縣財(cái)政分別一次性給予10萬元和20萬元的開辦經(jīng)費(fèi)。至2005年進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)時(shí)，仍有個(gè)別區(qū)縣未能落實(shí)辦公經(jīng)費(fèi)。區(qū)縣尚且如此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級經(jīng)費(fèi)更顯缺乏。

天津市新型合作醫(yī)療專家組根據(jù)測算曾提出建議，應(yīng)完善合作醫(yī)療管理體系，建立長效的工作機(jī)制。具體而言，專家組建議進(jìn)一步充實(shí)區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員，可在20萬農(nóng)業(yè)人口以下區(qū)縣定編五人；超過20萬人口的，每增加10萬人增加一名編制；同時(shí)專家組還建議明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的地位，規(guī)定其屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府下設(shè)部門，設(shè)專人負(fù)責(zé)新農(nóng)合的日常管理工作。

專家組還建議，應(yīng)落實(shí)區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的辦公用房，把人員經(jīng)費(fèi)和日常辦公經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，增撥專項(xiàng)投入以配備網(wǎng)絡(luò)管理的必要設(shè)備和交通工具，鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員和辦公經(jīng)費(fèi)由同級財(cái)政解決。

不過，記者了解到，目前天津全市“新農(nóng)合”管理和經(jīng)辦人員總計(jì)1000人左右，多數(shù)都是些兼職人員。個(gè)別區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍未定編，已定編區(qū)縣編制人數(shù)和辦公經(jīng)費(fèi)也缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。相對于職工醫(yī)保和居民醫(yī)保更為系統(tǒng)化的管理，“新農(nóng)合”難免顯得有些簡陋。如“新農(nóng)合”很大程度上采用人工結(jié)算報(bào)銷，工作量十分龐大，報(bào)銷周期較長，這也為“新農(nóng)合”制度運(yùn)行的穩(wěn)定性埋下隱患。

天津市衛(wèi)生局一工作人員坦言，對于“新農(nóng)合”制度的良性運(yùn)轉(zhuǎn)，人員和經(jīng)費(fèi)的保證十分關(guān)鍵。據(jù)了解，2007年，天津市衛(wèi)生部門向有關(guān)機(jī)構(gòu)申請了200個(gè)編制，同期，社保部門則申請了1000個(gè)編制。

然而，人員編制不可能大幅增加。事實(shí)上，不僅天津，在全國范圍內(nèi)，“新農(nóng)合”的編制問題也相當(dāng)普遍。對此，中編辦與衛(wèi)生部、財(cái)政部已共同起草了有關(guān)文件的草案，對市縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的編制配比作出規(guī)定。文件尚需反復(fù)征求意見以便最終定稿，但原則上高層決策者要求“不要突破上屆政府的編制”。

考慮到天津市社保部門現(xiàn)有的人員和比較成熟的軟硬件配置，“新農(nóng)合”的劃轉(zhuǎn)遂成為現(xiàn)實(shí)的選擇。

統(tǒng)籌瓶頸

在人員和經(jīng)費(fèi)相對匱乏的條件下，“新農(nóng)合”的宣傳發(fā)動(dòng)、資金籌集、農(nóng)民補(bǔ)償?shù)裙ぷ?，很大程度上有賴于鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層完成。

對于資金的管理，天津市各區(qū)縣大多數(shù)選擇了鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)籌，最近才開始逐步向區(qū)縣統(tǒng)籌過渡。當(dāng)?shù)貙＜曳治?，不少區(qū)縣傾向于鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)籌，很大程度上是因?yàn)橐坏┥墳閰^(qū)縣統(tǒng)籌，工作量增加，現(xiàn)有人力不敷使用，增加編制又有困難；鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)籌則可以調(diào)動(dòng)基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)的積極性，也便于督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)承擔(dān)更多的責(zé)任。

由是，各區(qū)縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦模式、籌資結(jié)構(gòu)、基金管理甚至農(nóng)民受益方式等方面，不可避免地衍生出多種形式。

12個(gè)涉農(nóng)區(qū)縣僅運(yùn)行模式就分五種。一種是區(qū)縣農(nóng)合辦經(jīng)辦，如大港區(qū)；一種是由勞動(dòng)部門下屬的醫(yī)保局經(jīng)辦，如塘沽區(qū)；寶坻、武清、薊縣等地則委托給保險(xiǎn)公司代為管理；此外，還有部分區(qū)縣農(nóng)合辦與鄉(xiāng)鎮(zhèn)共同經(jīng)辦，或者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦、區(qū)農(nóng)合辦進(jìn)行監(jiān)管。多種運(yùn)行模式并存，有礙于建立統(tǒng)一規(guī)范的管理模式，亦增添了大量監(jiān)管成本。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的籌資結(jié)構(gòu)也不盡相同。有的區(qū)縣個(gè)人籌資比例高達(dá)50％，有的區(qū)縣則為20％左右。不同區(qū)縣之間農(nóng)民負(fù)擔(dān)不均衡。半數(shù)以上的區(qū)縣存在村集體替農(nóng)民墊交或部分墊交參合費(fèi)的情況。對此，天津市“新農(nóng)合”專家組組長焦恩貴表示，農(nóng)民交錢很少或根本不交錢就參加合作醫(yī)療，不利于幫助其樹立互助共濟(jì)意識；合作醫(yī)療的“公費(fèi)醫(yī)療”化，未來有可能影響制度的效率，應(yīng)作出相應(yīng)的統(tǒng)一安排。

不同區(qū)縣資金管理模式更不統(tǒng)一。有的區(qū)縣放在銀行專戶，有的放在財(cái)政專戶；有的由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)審核與支付，有的由財(cái)政部門負(fù)責(zé)支付、衛(wèi)生部門進(jìn)行審核。有的區(qū)縣合作醫(yī)療資金尚未單獨(dú)立戶，與其他資金并賬管理，收支不夠透明公開，各地風(fēng)險(xiǎn)金的提取和使用尚未形成統(tǒng)一的制度，也很難嚴(yán)格執(zhí)行。由于資金賬目不統(tǒng)一，科目設(shè)置不規(guī)范，也沒有建立合作醫(yī)療資金管理違規(guī)違紀(jì)行為的處罰制度，資金安全存在隱患；且資金報(bào)銷審批分散，執(zhí)行補(bǔ)償政策的公平性也受到挑戰(zhàn)。

全市“新農(nóng)合”對農(nóng)民的基本補(bǔ)償制度亦存在極大差異。不但封頂線和起付線有別，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生金額分段補(bǔ)償?shù)谋壤膊幌嗤?。在農(nóng)民交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)接近的情況下，區(qū)縣之間較大的補(bǔ)償差異，不同程度影響著農(nóng)民的參合積極性。

更重要的是，由于統(tǒng)籌層次低，各區(qū)縣參保人群規(guī)模不一，部分區(qū)縣統(tǒng)籌人群僅4萬－6萬人，人口規(guī)模低于30萬人的區(qū)縣有六個(gè)，資金盤子小，余缺難以調(diào)劑，容易發(fā)生超支，抗風(fēng)險(xiǎn)能力低。

與此相對，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保實(shí)行全市統(tǒng)籌，報(bào)銷待遇均等，基金規(guī)模較大，抗風(fēng)險(xiǎn)能力強(qiáng)；職工醫(yī)保和居民醫(yī)保資金統(tǒng)一管理，封閉運(yùn)行，管理相對較為規(guī)范。這也是向社保部門劃轉(zhuǎn)新農(nóng)合的主要原因之一。

故此，“新農(nóng)合”劃轉(zhuǎn)后，利用社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的條件盡快提高“新農(nóng)合”的統(tǒng)籌層次，便成為當(dāng)務(wù)之急。

醫(yī)改新課題

向社保部門移交“新農(nóng)合”并非天津的創(chuàng)舉。

早在2006年7月，成都市就同時(shí)將“新農(nóng)合”和少兒住院互助金工作由衛(wèi)生部門全部劃轉(zhuǎn)至勞動(dòng)保障部門；次年6月，成都市成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理局，統(tǒng)一管理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、少兒住院互助金等各類醫(yī)療保險(xiǎn)。

今年1月1日起，杭州市也將包括“新農(nóng)合”在內(nèi)的醫(yī)療保障業(yè)務(wù)，劃歸勞動(dòng)和社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理經(jīng)辦。據(jù)了解，福建省也有意在個(gè)別市展開試點(diǎn)。

這一系列“新農(nóng)合”的移交，均以統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、簡并資源為取向?！拔覀兏杏X這是勢在必行的。”天津市“新農(nóng)合”專家組組長焦恩貴說。

天津市衛(wèi)生部門對此項(xiàng)職能調(diào)整表示支持。“從感情上來講有些惋惜，但從未來的趨勢來講，我們非常贊成市政府的決定，也會(huì)積極配合社保部門的工作。”天津市衛(wèi)生局一位工作人員說。而社保部門的態(tài)度則極為謹(jǐn)慎，不愿對此發(fā)表意見。

從另一個(gè)角度觀察，這種制度安排，客觀上完全剝離了衛(wèi)生部門代表需方購買服務(wù)的職能，從而專注于對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供方——醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。代表需方購買服務(wù)的職能則完全收于社保部門。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供方和需方形成界限分明互相制約的兩個(gè)體系。

衛(wèi)生部有關(guān)人士對此表示擔(dān)憂。一個(gè)主要的憂慮在于，社保部門站在基金安全的角度，一般對醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷設(shè)置較高的門檻；與此同時(shí)，如果對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)貼不到位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)又將想方設(shè)法創(chuàng)收，“從醫(yī)療費(fèi)用里拿錢”。這種情況下，若缺乏有效的監(jiān)管，必然造成“多付費(fèi)，少報(bào)銷”，最終吃虧的是患者。

據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者了解，為控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，天津市實(shí)行了藥品固定加成比例試點(diǎn)，而在全國部分地區(qū)還實(shí)行了藥品價(jià)格零差率試點(diǎn)。

焦恩貴指出，目前藥品利潤是醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的重要來源，藥品價(jià)格零差率和固定加成比例，一方面有效降低了醫(yī)療費(fèi)用，另一方面減少了醫(yī)院和醫(yī)生的收入。如果不能對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理的補(bǔ)償，對于醫(yī)療衛(wèi)生人員隊(duì)伍的穩(wěn)定和服務(wù)的質(zhì)量必然造成不小的影響。

有鑒于此，焦恩貴表示，一方面必須加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效監(jiān)管、強(qiáng)力控制醫(yī)療費(fèi)用增長的趨勢；另一方面，還應(yīng)探索對醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的補(bǔ)償機(jī)制。這也是今后醫(yī)改無法回避的課題。