論社會主體多元化對人群的健康影響及衛生改革措施

摘 要：將我國公民分為城市居民、農村居民和外來人口，根據社會主體多元化造成的不同社會層次的人群的教育水平、經濟醫療保障水平、社會定位等水平不同，從宏觀分析各層次人群利用公共醫療設施、自覺健康狀況、健康相關行為等方面對健康的影響因素，針對現有問題制定相應的改革措施。

關鍵詞：社會多元化；社會層次差異；健康影響因素差異；衛生改革措施

中圖分類號：C0文獻標識碼：A文章編號：1672-3198（2008）05-0067-02

社會醫學是從社會學角度研究醫學問題的一門學科，它研究社會因素對個體和群體健康、疾病的作用及其規律，制定各種社會措施，保護和增進人們的身心健康和社會活動能力，提高生活質量。從生物醫學模式轉變為生物心理社會醫學模式，是社會醫學的靈魂用社會醫學理論指導衛生管理和臨床醫學實踐，給這些學科帶來生命力。

為了能夠更好地推進衛生事業的發展，以人為本原則無疑必須要堅持。而探索人類的經濟生活及心理發展規律又與其所生活的社會環境有著密切地聯系。社會結構層次直接或間接地影響著人類的生活規律，從而成為影響人群健康的一個重要因素。

改革開放以來，隨著中國社會經濟的發展，中國社會結構產生了新的變化。中國產生了擇業、就業的自主性，構成經濟主體的多元性，派生出社會的多元化，產生了新的社會階層，形成了不同于以往的社會新矛盾。社會階層的劃分，按不同研究目的和標準，有不同的劃分。但各階層之間社會地位的差別，構成社會各階層之間的關系，形成社會階層間的主要矛盾的事實不變。以我國政策傾向和地區差異，筆者將我國社會從宏觀分為城市人群、農村人群及外來務工人群。

現實情況中各層次人群的經濟醫療保障水平、教育程度、社會定位等差異比較明顯，從而帶來影響各階層健康狀況的原因不同，其具體差異如下：

1 教育程度差異明顯

由于歷史的原因我國長期以來形成的城市中心傾向使得我國廣大的地區顯現出嚴重的城鄉二元結構背景 ， 這使得我國教育發展呈現出城鄉教育嚴重失衡狀態 ， 并且這種情況愈演愈烈。在城鄉之間 ， 教育資源配備的差距越來越大 ， 教師資源的分布極不均衡。因此，在農村地區學生的輟學率遠遠高于城市。外來務工人員雖在城鎮工作，但受教育機會不平等現象嚴重。子女教育仍然面臨入學難、收費貴、教學設施和教師素質不理想等問題；外來務工人員參加技術認證和學歷進修，難以實現。 這種教育體系帶來的后果即相對城鎮人群而言，農村人群及外來務工人群知識結構不完整，用知識保護自己的意識缺乏，對于自身身體健康狀況很難做到“自覺”，也不了解自身行為是否有利身體健康，從而不會采取積極措施來維持自己身體健康。盡管我國新型合作醫療在不斷發展，但由于農民多看到眼前利益，很多人認為大病的發生有具有小概率性，當年多數農戶并不能從中受益，也就抑制了農戶參保的積極性。而且自覺購買商業保險的可能也很低。同時由于法律意識和風險意識較弱，社會道德約束力相對較弱。缺少分析問題的能力，處理問題感性多于理性，會導致很多危害社會的不健康行為如賣淫、吸毒等造成的性疾病與艾滋病傳播等疾病的傳播擴散。而城鎮人員則多會通過社會宣傳和學校教育等多方途徑獲得應有的健康方面的知識及生活保健常識，健康知識的相對普及使得城鎮疾病發生概率普遍低于農村。

2 經濟及社會保障水平不均衡

我國區域經濟發展極不平衡，不僅形成了東部、中部、西部的收入梯度，1995年，東、中、西部的收入比為1：0．72：0．43，并且這種不平衡還有繼續增大的趨勢。不僅如此，我國城鎮鄉村經濟發展水平也不均衡，從而導致區域內部鄉村勞動力的急劇分化和大規模的非農化、職工化，形成大批外來進城務工人員。由于我國經濟發展水平的制約，我國顯然不可能顧及全社會保障水平，同時，由于“先富和共富”的指導原則，我國財政更加側重投入經濟建設，所以政府尚無足夠能力建全農村社會保障制度，但基礎社會保障仍然存在。這就造成了外來務工人員既沒有城鎮保障又沒有農村基本保障的尷尬地位。不僅如此，由于民主政治權利難以有效實現，勞動經濟權利保障被削弱，具體表現在工資升幅小，拖、欠工資現象仍然存在；多數私營、個體企業在給外來務工人員購買社會保險問題上表現出消極抗拒情緒。 

目前的社會保障體系覆蓋范圍雖然從原有的國有企業擴展到各類所有制企業，比計劃經濟時期有了很大進步，但各地執行時仍然沿襲了舊體制的戶籍觀念，在城鎮企業的勞動者雖然同樣交費，但享受的待遇卻不一樣。外地戶籍，特別是“農民工”在參加社會保障時需要按照規定同樣繳費，但享受的待遇不一樣。如：上海規定外來工只有在工作期間猜課享受住院醫療等待遇，中斷繳費的，享受條件重新計算。年老離職時只能那道一次性補貼。

在現有經濟和社會保障體制下，城鎮居民在經濟水平明顯高于農民，而且有比較全面的社會保障制度，這就使得城鎮居民不需要花費額外的金錢和精力在自身保障方面，從而有更多的時間考慮如何提高自身現有生活質量。相較之下，農村人群還需要將精力主要放在保障基本生活，而沒有更多的金錢、時間和精力顧及自身的健康狀況，不注重自身作息時間的科學性等。即使農村及外來務工人員希望得到更好的健康保障，但因為受到經濟制約，沒有能力購買社會商業保險，同時社會保障制度的不公正也不能使他們得到更高水平的保障制度。

3 傳統觀念導致社會定位不同

受傳統階級社會及封建思想及上述所涉及教育、經濟社會保障機制的不平等等多方面因素影響，我國目前對社會不同地域仍然有或多或少的歧視現象存在。城鎮人群多存在一種地區和自身精神上的優越感，而農村人群及外來人群普遍上存在一種地位低下的自我暗示，對于很多關于自身人權等方面的權利不懂得如何爭取和維護，從而造成利益受損而甘愿忍氣吞聲的現象。很多農民及外來務工人員受到城鎮人的輕視。這樣的社會定位導致很多應有的權利都得不到真正意義上的保證，一些對農村和外來務工人員的保護政策和法律法規得不到有效落實。從而致使農村人口及外來務工人員當遇到醫療糾紛或者健康方面的問題時，得不到及時迅速有效的保障機制。不僅如此，由于社會等級觀念，很多農村及外來人群很難自主自覺地利用社會公共醫療衛生服務設施。

目前由于社會主體多元化帶來的社會各層次差異，不僅公民個人關于健康知識方面的普及教育需要大力加強，，基本保障公民健康觀念普及的外部宏觀條件仍需要很大程度的改進。針對上述具體情況，筆者提出解決當前存在的問題的改革措施。具體改革方案如下：

（1）加強普及農村義務教育普及水平，以維護每一個人的受教育權并保證政策適合其知識結構。

我國當前義務教育資源分配不公平， 普及國家義務教育是提高國民素質的最根本保證，如果政府在義務教育階段不進行相應的政策性調整， 在經費投入和資源配置上沒有政策性傾斜和合理的戰略步署，地區間的差距還可能進一步擴大， 相對薄弱地區將長期存在。利用國家財政政策及社會公益組織等各方力量不斷加強貧困地區教育貫徹“公平”的原則。首先利用財政政策傾斜將社會財產進行有效再分配，注重加強農村及偏遠地區教育投入，制定有效激勵政策鼓勵城鎮教師及高校學生下鄉支教。其次，建立有效的保護鼓勵政策鼓勵社會公益團體發揮其應有的社會力量動員全社會力量幫助教育貧困地區以保證其教育費用的必要支出。在普及教育的同時，根據各地現有教育狀況，制定符合當地知識結構的政策，加大當地人民的公眾參與程度。并根據各地客觀事實，生活習慣等，利用宣傳、電影、海報、講座等適合當地情況的方式在其知識結構能夠接受的范圍內普及健康知識，加強培養各地區人民的健康意識的形成以實現“人人為健康，健康為人人”的價值存在。

（2）在不斷完善我國現有城鎮醫療保障體系的同時，進一步健全國家新型農村合作醫療體制，使全社會范圍內公民的基本生活得以保障。

隨著社會經濟條件不斷發展和醫療保險實踐經驗的積累，我國城鎮醫療保障應在社會化程度、保障水平、費用控制機制等方面不斷調整完善。首先，基本醫療保險要在現有的基礎上擴大覆蓋面，提高社會化程度；其次，在保障水平方面，加強政策制定的科學性，建立基本醫療保險范圍的動態調節機制；再次，在費用控制機制方面，通過制定更為科學合理的費用支付方式如總額預付制和病種付費制等加強供方行為的規范。完善其它醫療保險形式，具體包括：一是與基本醫療保險制度同步建立“大病救助基金”，用于解決超封頂線以上的大額醫療費用。二是大力發展企業補充醫療保險。三是積極發展商業醫療保險。四是在經濟條件好、財政負擔能力強的地區，要逐步建立主要由政府財政支持的社會醫療救助制度。五是實行國家公務員醫療補助制度，鼓勵發展職工醫療互助保障。

雖然我國現在新農合在不斷發展，但是村級衛生服務機構的缺失或低效無疑仍然存在。這樣增加了農村居民患病的風險，增大了農村居民的就醫成本。這些導致了新型農村合作醫療制度的負擔成本，增加了制度給付的負擔。因此在積極開展新型農村合作醫療的同時恢復和改革農村基層衛生服務體系是相當重要的。在新型農村合作醫療開展的準備階段可以考慮推行以行政村或鄉為單位的社區化服務模式，實現高層次統籌、低層次服務的格局。這樣以村為單位建立社區衛生服務中心，可以由政府組織醫務人員重點對社區內的居民做好各種保健知識的傳播、日常保健服務、體檢、小病的治療。鄉鎮衛生院建立衛生服務指導中心和急救中心。在縣級以上可以指定定點醫院提供重病大病的住院服務。這樣可以基本上形成社區服務中心-急救中心-縣級以上醫療機構的模式。建立合理高效的醫療衛生體系。

（3）加強政府部門監督機制及樹立公民自身主人翁意識。

由于社會體制的歷史積淀及社會層次差距的客觀存在的現實，我國政府并不能采取有效的措施從各公民自身內部改變目前其固有的價值理念和思維習慣。故為改變現有地位等級歧視現象，政府必須加強有效的監管機制，對政府或其他組織機構人員因個體社會地位不同而在辦公過程中產生的不公正態度進行批評處罰，并警告其不再犯。從外部實施強制措施改變公民行為。于此同時，在上述所提加強教育普及的同時，加強個體主人翁意識的培養。通過政府宣傳和社會組織及自身多方努力，建立平等的生活氛圍，從內改造社會公民的價值觀念，形成包容團結互相進步的生活價值理念，在社會醫學研究范疇，自覺主動維護自身和他人合法權益，主動維護社會醫療等公平保障機制，依法自覺爭取和充分利用應享有的社會醫療衛生服務從而將自身權利作用發揮到最大，落實其對各醫療部門的監督權利，從而更好地推動社會醫療衛生服務的發展。