規范經橈動脈介入治療

目前，經橈動脈介入技術正被越來越廣泛地應用于臨床，但是與傳統的經股動脈介入治療相比，橈動脈介入治療對術者操作技術的要求更高。由于操作不當而造成的并發癥是橈動脈介入治療最大的障礙，嚴重影響患者預后甚至危及生命。

橈動脈介入治療不能簡單的“邊學邊做”，而應該“邊想邊做”。做導管要意在手先，手隨心動。征服橈動脈介入治療并發癥最好的方法是預防，預防并發癥最好的方法是掌握并發癥的特點、規范經橈動脈介入治療的操作技術。

1989年，Campeau等完成了人類第一例經橈動脈途徑冠狀動脈造影，證明了經橈動脈途徑完成冠狀介入操作的可行性。之后隨著術者經驗和技術的提高以及介入器械的改進，經橈動脈途徑（TRA）PCI逐漸被人們接受。與傳統的股動脈途徑相比經橈動脈途徑（TRA）PCI具有手術并發癥少、患者痛苦小以及術后無需制動等優點，橈動脈途徑已經成為了許多心臟中心冠脈介入治療的首選途徑。但是經橈動脈途徑冠脈介入自身也存在著一定的技術障礙，例如，操作者技術要求較高，術者的學習曲線較長；由于解剖變異導致的入路失敗，導引導管提供的支撐力不足等，這些因素往往會導致橈動脈途徑介入治療的失敗；另外，TRI時如果術者操作不當還會導致一些并發癥的出現，例如：橈動脈痙攣、前臂血腫、橈動脈閉塞等，不僅增加了患者的痛苦，而且還會延長患者的住院時間，增加患者的治療費用。因而，充分地認識和了解這些可能出現的困難和問題對于成功開展TRI具有重要的現實意義。

一、規范操作技術，突破TRI技術障礙

（一）動脈途徑入路失敗

橈動脈穿刺失敗和前臂動脈的解剖變異是導致橈動脈途徑入路失敗的主要原因，其中穿刺失敗導致的入路失敗占69%，由于解剖變異導致的橈動脈入路失敗占16%，其他因素（如前臂動脈痙攣、鞘管植入困難等）合占15%。

橈動脈穿刺成功率除了與穿刺術者的穿刺經驗有直接關系外，橈動脈自身的情況（如橈動脈發育不良、細小、狹窄以及嚴重迂曲等）也是影響穿刺成功率的重要因素。研究發現：橈動脈直徑小于2mm的患者穿刺成功率較底，這種情況常見于體形嬌小的女性和以往曾接受過橈動脈途徑介入治療的患者；另外選擇穿刺點的位置也非常重要，如果選位于橈骨莖突部或其偏遠端，由于橈動脈的走行較深且有誤穿分支血管的可能，所以此處成功穿刺橈動脈的可能性不大。因此，術者在進行橈動脈穿刺前，應先準確判斷橈動脈的走行方向，選擇橈動脈搏動最強處血管走行較直的部位作為穿刺點，穿刺時沿橈動脈的走行方向進針，這樣有利于提高橈動脈穿刺的成功率。

由于受到前臂動脈變異的影響，常會造成橈動脈穿刺成功后導絲和導引導管無法順利送至升主動脈的現象，這也是導致建立橈動脈入路失敗的重要原因之一。Valsecchi等采用上肢動脈造影的方法觀察了2211名橈動脈途徑介入治療患者前臂動脈變異的情況，并探討了解剖變異對建立橈動脈入路成功率的影響。結果發現，高達22.8%的患者存在著解剖變異的情況。這些患者建立橈動脈入路的成功率明顯低于解剖正常的患者，其中橈動脈起源異常的發生率為3.8%，前臂動脈發育不良發生率為7.7%，有3.8%的患者存在著前臂動脈迂曲的情況，橈尺動脈環和lusoria鎖骨下動脈走行異常的發生率分別為0.8%和0.45%。lusoria鎖骨下動脈走行異常是一種罕見的解剖變異情況，其特點是右鎖骨下動脈起源于降主動脈且繞經食管后部走行。這種情況下經橈動脈途徑送導絲進入升主動脈的難度較大。在Valsecchi的研究中，10例lusoria鎖骨下動脈走行異常患者，其中有4例因導絲無法送入升主動脈而被迫改為股動脈入路。所以在橈動脈介入治療中要求導引導絲前送過程中要全程透視，遇到阻力切忌盲目推送，必要時可選擇經導管或鞘管進行前臂動脈造影，在了解前臂動脈解剖情況后再重新調整導絲以通過解剖變異段血管，例如在橈尺動脈環的患者，當導絲難以前送時可將親水涂層導絲塑形成袢狀后繼續前送常有利于導絲通過橈尺環。

（二）技術要求較高，學習曲線長

由于橈動脈較為細小，對穿刺技術的要求相對較高，而且前臂動脈存在著一定比例的解剖變異情況，因而會增加術者操縱導引導管到達冠狀開口的難度，所以TRI對于操作者的技術要求較高，其學習曲線較長。Louvard的觀察結果顯示：對于初學者而言，前500例TRI的失敗率高達10%以上，只有當術者完成TRI的例數超過1000例后，手術成功率方可達到99%的水平。由此可見，初學者必須通過大量病例的操作積累相當的經驗，才能熟練進行TRI。對于前臂血管迂曲嚴重（多見于老年患者）以及頭臂干彎曲、升主動脈增寬的患者，導管的操控難度將更大，這些因素無疑會進一步增加術者操作導管到位的難度；因此對于TRI的初學者必須經過長期的正規培訓，才能較熟練地完成TRI的操作；同時鑒于前臂動脈不同的解剖特點，即使對于多年從事股動脈途徑冠脈介入治療的術者也必須經過嚴格的培訓才能較好地掌握TRI的操作技巧。

（三）導引導管的支撐力差

導引導管提供的被動支撐力不足是TRI的缺點之一。影響導引導管支撐力的主要因素有：（1）導引導管的腔徑：腔徑越大提供的支撐力越強，但由于受到橈動脈直徑的限制，TRI時常選擇6F導引導管進行操作，這樣相比于7F或8F導引導管，其能夠提供的支撐力相對有限；（2）導引導管與對側主動脈壁的夾角：夾角越大，導管提供的支撐力會越強；（3）導引導管與動脈壁的貼靠面積：貼靠面積越大，導管的支撐力越強。由于受到自身解剖特點的影響，TRI時導引導管與對側主動脈壁的成角角度及貼靠面積均小于股動脈途徑，因此，TRI時導引導管提供的支撐力較差，這一問題在處理左冠病變時顯得尤為突出。有研究顯示：處理左冠病變時送入相同的JL導引導管，經股動脈途徑所提供的被動支撐力較橈動脈途徑高出60%，即使換用特殊外形的導引導管（如：EBU或XB），橈動脈途徑導引導管的支撐力仍明顯低于股動脈途徑。在選擇TRI處理某些復雜病變時（如：慢性閉塞病變、嚴重迂曲病變及高度狹窄病變），常會由于導管提供的支撐力不足而出現導絲或球囊難以通過病變的情況，此時可考慮采用以下方法：（1）換用特殊的導引導管：如IKari，5Fr in 6Fr等導引導管相比于其他導管更適合經橈動脈途徑介入操作，能夠增強橈動脈途徑導引導管的支持力；（2）在處理CTO病變導絲因支持力不足而無法通過閉塞病變時，可借助OTW球囊和微導管來增強導絲的支持力；（3）當球囊或支架等器械沿導引導絲難以通過嚴重鈣化、狹窄病變時，可應用“:技術傳輸器械等，這些方法均有助于解決TRI導引導管支撐力不足的問題。

（四）分叉病變的處理策略選擇

目前對于冠脈分叉病變，術者常會選擇應用Crush技術來處理病變。由于該技術需要同時經導引導管送入兩個支架，因此要求使用7F以上的導引導管，這樣就會給橈動脈途徑的介入治療帶來一定的不便。而最近提出的一些改良Crush技術，如Balloon Crush，DK Crush和Reverse Crush技術可經6F導引導管來完成操作，更加適合經橈動脈途徑的介入治療，因此術者在經橈動脈途徑治療時可考慮使用這些技術來處理分叉病變。

二、TRI的常見并發癥

1．橈動脈閉塞（RAO）

雖然，在Allen試驗陽性的患者，RAO并不會引起嚴重的缺血并發癥，但畢竟RAO的發生對患者的心理產生一定的不良影響，同時對于擬再次行TRI的患者，RAO會影響到患者下次治療的入路選擇。糖尿病患者和既往曾行TRI的患者是RAO的高危人群，TRI術中抗凝治療的強度，動脈血管的直徑以及術后壓迫止血的時間都是影響RAO發生的重要原因。研究發現，TRI術中肝素的用量直接影響到RAO的發生率。在接受1000單位肝素抗凝治療的患者中，RAO的發生率高達30%，而在接受5000單位肝素抗凝治療的患者中，RAO的發生率僅為3.8%，因此TRI術中選擇合適的抗凝治療對于減少RAO的發生具有重要的意義。TRI時選用動脈鞘的直徑也是影響RAO發生的重要因素之一。Saito等研究發現，如果鞘管直徑大于橈動脈直徑，RAO發生率僅為4%，所以避免選擇過大的動脈鞘管有利于防止RAO的發生。另外應用親水涂層的動脈鞘管有利于降低RAO的發生率，除此之外，術后壓迫止血的時間過長也是增加RAO發生的危險因素。因此術中合適的抗凝治療，應用親水涂層的動脈鞘管以及避免術后長時間的壓迫止血有利于減少RAO的發生。

2．橈動脈痙攣

由于橈動脈平滑肌細胞以a1腎上腺素能受體分布為主，因此，精神緊張、疼痛等因素導致患者交感神經興奮后容易引發橈動脈痙攣，其發生率常在10%左右。術者的操作不當是導致橈動脈痙攣發生的主要原因，如：局部麻醉不充分、反復穿刺橈動脈、強行送入導絲以及選用導管外徑過大刺激管壁等等。因此術前充分的麻醉、準確的穿刺技術以及輕柔的操作手法有利于減少橈動脈痙攣的發生。橈動脈痙攣不僅會增加患者的痛苦，穿刺點近端部位的痙攣常會導致橈動脈入路的失敗。值得注意的是在處理橈動脈痙攣時，拔出動脈鞘管時一定要小心操作，因為強行拔出鞘管有引發鞘管折斷和橈動脈撕裂的風險，此時應暫時保留鞘管，改為股動脈途徑操作。由此可見，術前充分的麻醉、準確的穿刺技術以及輕柔的操作手法有利于減少橈動脈痙攣的發生。

3．前臂血腫

前臂血腫出現的常見原因是送導絲時誤入橈動脈的小分支血管引發穿孔而導致的出血性并發癥，所以大多數前臂血腫的病灶并非位于穿刺點處，而在穿刺點的近心端。前臂血腫的發生率約為1%，易發于橈動脈迂曲的患者；在使用血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療患者中前臂血腫的發生率相對較高，另外，術者的操作不當也是引發前臂血腫的重要因素，特別是在存在阻力的情況下強行送入導絲非常容易導致前臂血腫的出現。