胰腺癌診療的各種新方法

胰腺是人體腹腔內較大的臟器之一，它橫臥在胃下部的后面。胰腺分泌消化酶以及控制碳水化合物代謝的激素。當癌細胞在胰腺組織里生長時就患了胰腺癌，而且，胰腺癌是最嚴重的癌癥之一。

人體內各種腫瘤的形成是這樣完成的。人體內健康的細胞生長和分裂都是一個有規律的過程，這個過程是在DNA（人體內每一個化學反應過程中的遺傳物質）的控制下進行的。當DNA被損毀時，人體內化學反應的結構就會發生改變。其中之一的結果就是細胞脫離正常的規律無節制地生長，最后形成腫瘤，即惡性細胞的腫塊。

在大量的胰腺癌病例中，研究人員并不完全清楚是什么損毀了DNA，但是，他們知道有少量的患者會罹患胰腺癌，其主要原因是遺傳基因先天性錯位所致。這些人群的親屬將與胰腺癌有密切的聯系，他們患胰腺癌的危險系數很高。

臨床數據顯示，僅有10%的人可能由遺傳性因素導致胰腺癌，而大量的胰腺癌病例卻是因環境或生活方式的因素而引起的，如吸煙、不健康飲食或過量化學物質的接觸等。

然而，早期發現胰腺癌是十分困難的，因為胰腺癌的臨床表現和癥狀通常不明顯，臨床上常稱它為悄然無聲的腫瘤，直到腫瘤已經十分巨大或轉移到其他臟器或組織里時才能發現。加上胰腺相對來說比較隱蔽，所以，常規的檢查和觸診是不容易發覺的。

基于以上原因，加上胰腺癌病程發展的速度非常迅速，醫學研究人員已經將比較可靠的篩選檢驗方法應用到臨床，比如，研究證實血中CA19-9是胰腺癌細胞產生的物質，盡管血中該物質的濃度能夠測出來，但是，此時癌癥已經不屬于早期發現了。目前，還沒有胰腺癌的十分有效的篩選檢驗方法應用于臨床。

如果你的體重突然無法解釋地減少，腹部疼痛或出現黃疸，這時候你就應當去看醫生。由于很多疾病與癌癥有著相似的臨床表現和癥狀，所以，醫生將會檢查你的多項生化指標以排除胰腺癌的可能性。如果發現了胰腺癌，早期診斷和治療給你提供了治愈或康復的最大機會。

胰腺癌的篩查手段：

如果醫生懷疑你可能患了胰腺癌，他會建議你做以下幾種檢查來對胰腺癌進行確診。

超聲影像學檢查也叫B超 這種檢查方法是在你的上腹部置放一個超聲探頭，高頻率的超聲波從探頭里釋放出來，通過你腹部內的臟器組織的反射，在計算機屏幕上顯示出你腹部臟器的動態影像，如胰腺等。超聲診斷是非常安全，是無創傷和無痛的。并且相對非常便捷，大約只需20分鐘。是目前臨床上檢查胰腺的常用方法。

計算機斷層掃描是我們常說的CT檢查 CT也是一種影像學檢查，醫生可以通過二維的斷層圖像看到包括胰腺在內的腹部臟器。瞬間計算機處理技術可以通過我們的身體獲得非常薄的連續的X線影像學圖片。有時為得到更清晰的圖像，會給你的靜脈注射有顯影效果的染料，即通常人們常說的造影劑，給醫生提供更清晰的圖像，將腫瘤組織與正常組織區別開來。CT檢查對患者來說，可能會比常規的X線檢查要多接觸放射線的照射，但對大多數病例來講，患者獲益性遠遠大于檢查造成的危險性。

核磁共振影像學檢查也叫MRI 作為X線的替代檢查，這種檢查是利用強大磁場和無線電波來產生胰腺的影像。在檢查中，患者躺在一個圓柱形的管道里，使你的行動受到限制。有時，醫生會讓你帶上防噪聲耳機以避免機器在運行中發出擾人的聲響。

內窺鏡逆行膽管胰管造影術 是(ERCP)這種檢查是用一根很細的、能夠隨意彎曲的內窺鏡緩慢地通過你的喉嚨經過胃，到達小腸上部。然后將空氣通過內窺鏡導管充實到腸道里，可以讓醫生清楚看到腸道上胰管和膽管開口處的情況。膽管非常纖細，可以讓肝中分泌的膽汁通過該管道進入腸管。這些管道聯結部位也是胰腺癌好發的部位。醫生會通過內窺鏡的導管將染料送入這些管腔。最后，通過X線將這些管腔的情況顯示出來。患者會對內窺鏡的插入而感到喉嚨疼痛，同時會對空氣壓縮腸管感到脹氣。

超聲內窺鏡檢查 (EUS)超聲內鏡是指超聲裝置通過內鏡的纖維管進入胃，這種超聲裝置可以直接發出聲波到胰腺上。然后計算機將反饋的聲波轉換為與胰腺及膽道和胰管十分相似的圖像。這些圖像要比超聲圖像清晰，特別是對胰腺上的小腫瘤的檢查尤其有幫助。

經皮肝穿膽管造影術 (PTC)，這種檢查屬于微創檢查，醫生讓患者躺在可移動的X線床上，在X線的顯示下，將一根細針穿刺到肝臟上，然后將造影劑注入肝臟的膽管里，通過特殊的X線機器（熒光鏡）跟蹤造影劑的流動情況，X線能夠將阻塞的部位顯示出來。在觀察造影劑的過程中，由于X線床的多次旋轉，患者會感到體位的多次變動。在整個檢查的過程中，患者可能有腹脹等壓力感，甚至感到右邊的背部有些不舒服。

活檢 (病理組織檢查)，屬于微創檢查，目前，活檢的病理結果是診斷癌癥的金指標，當我們無法確定腫瘤的性質時，活檢是極其重要的檢測手段。活檢實際上就是從可疑的組織上取下一塊活體標本，在顯微鏡下對惡性細胞的檢查。這種檢查方式是目前唯一的癌癥確診的方法。胰腺和膽管的活檢可以通過幾種方式取得。如果已經證實有腫塊，就可以直接使用細針經皮穿入胰腺吸取胰腺組織取得標本。為保證穿刺的準確性，可以通過CT-數控定位儀聯合檢查系統引導醫生對胰腺組織的穿刺，也可以使用B超作為影像學鑒別幫助醫生完成胰腺組織的穿刺，但是B超的圖像與CT相比，不是十分清晰。當針刺入腫瘤組織后，立即取出標本送到病理室做進一步檢查。胰腺組織也可以通過ERCP或EUS的方法取得組織標本，但患者可能會比較痛苦。有時侯，醫生會采用內窺鏡將一根導管送入患者的膽管，通過導管用小毛刷直接刮取細胞和從膽管壁上夾取一些組織。

腹腔鏡檢查 腹腔鏡檢查是有創檢查，采用的是一根細小和輕便的儀器（腹腔鏡）觀察患者的胰腺及其周圍的組織。這個儀器一端有一個小型照相機直接與顯示屏連接，醫生在患者的腹部作一個小的切口將有小型照相機的一端插入患者腹腔。醫生可以通過照相機直接看到腹腔內的病變情況，醫生可以將看到的可疑組織夾取出來做進一步檢查。腹腔鏡可以幫助醫生確診癌癥的發展趨勢。腹腔鏡檢查的風險包括出血、感染，有時會對患者的腹部臟器或血管造成損傷。

根據篩查手段的檢查結果，醫生把胰腺癌分成4個等級，并根據相應等級采取相應的治療措施。分級分析能夠幫助醫生確定腫瘤組織的大小和定位，以及是否擴散。分級分析對醫生診斷十分重要，因為他要確定最適合患者的治療方案。胰腺癌可以通過多種方式進行分級分析。其中之一的方式會采用以下的術語：可切除，是指所有的腫瘤結節都可以切除。局部侵潤，是指由于腫瘤已經侵潤到胰腺周圍的組織或者進入血管，胰腺癌便不可以切除。如果診斷為轉移，是指在這個階段，癌細胞已經擴散到鄰近的臟器，如肺和肝。

醫生也可能會使用1、2、3、4級來告訴你癌癥的發展狀況。

1級——胰腺癌僅僅局限于胰腺組織。

2級——胰腺癌已經侵潤到周圍淋巴結，但還沒有進入周圍的大血管。

3級——胰腺癌已經侵潤到大血管，也可能侵潤了淋巴結，但還沒有侵潤到周圍的臟器。

4級——這一級標明癌細胞已經侵潤到周圍的臟器或身體的其他部位。

胰腺癌的治療措施

胰腺癌的治療要根據患者疾病的分級和腫瘤的分布狀況，同時還要看患者的年齡、健康狀況和個人特征來決定。特別是當腫瘤處于侵潤期，選擇一個方案是非常重要的，而且評價這個選擇也是非常重要的。患者同時也應當努力選擇第二方案，這樣可以幫助患者獲得輔助性的信息，使得患者能確保對醫生的治療方案的可信性。

治療方案的第一目的是完全清除惡性腫瘤。如果這個方案不可能實施，就應當將注意力集中到腫瘤的發展和造成更多的損害。有些病例顯示姑息性療法不妨是一個最好的試探。姑息性療法是指治療的目的不在切除或減緩疾病的發展，而是為患者提供緩解癥狀和讓患者盡可能地舒服。

外科手術選擇

清除胰腺癌的唯一選擇是切除腫瘤。遺憾的是，這種機會非常小。因為一旦癌細胞侵潤到胰腺周圍的器官、淋巴結或血管，外科手術不再是可選擇的機會。如果有手術指征，外科醫生根據腫瘤的大小和部位可能會采取以下的步驟：

惠普爾手術（根治性乏特壺腹切除術），惠普爾手術是胰腺癌治療的常見手術方案，包括乏特壺腹可切除的腫瘤，通常的惠普爾手術包括切除胰腺的寬端（胰頭），因此，醫生必須切除患者的十二指腸、膽囊、膽總管的末端。有時，患者的部分胃也要切除。膽管的末端和胰腺留存部分將與小腸連接，以保證膽汁和胰酶能繼續到達小腸。惠普爾手術具有一定的風險性，也包括感染和大出血。

胰腺全切術，這個手術切除患者的整個胰腺，包括膽管、膽囊和脾，部分小腸和胃，以及周圍的所有淋巴結。胰腺全切術后，患者需要注射胰島素和胰酶，手術的風險十分大。一般來說，胰腺全切術不適合胰腺癌患者，因為患者的身體素質因癌癥的損害而經受不起這個風險。

胰腺遠端切除術，這個手術一般來說是針對比較少見的內分泌瘤引起的胰腺癌。手術常常僅切除胰尾，有時帶上一部分胰體，有時脾臟也會考慮切除。

胰腺癌的微創治療

由于胰腺癌的臨床發現常常已經是疾病處于中晚期階段，患者能夠接受手術的機會幾乎微乎其微，一般的常規治療也就是放療或化療，或采用其他的生物靶向治療技術，其療效均不理想。近年來的腫瘤微創靶向治療技術的研發，給胰腺癌患者帶來了新的希望。

醫生采用的微創靶向治療技術，是通過中國創造的“數控立體定位儀”的引導，將穿刺針精確地經皮一次性穿刺到胰腺癌的腫瘤組織，或取病理組織，或植入化療粒子（氟尿嘧啶植入劑）和（或）放射粒子（碘-125）到胰腺腫瘤組織里。如果化療粒子植入再加上適形調強或三維適形的精確放射治療，效果則更好。由于數控立體定位儀的問世，保證了微創靶向治療方法的安全應用，使胰腺癌患者在治療中受到的創傷很小，痛苦很少，治療效果更加顯著，不良反應幾乎不見。如果經濟狀況允許，還可以在植入化療粒子后聯合三維適形或調強適形的精確放療的新技術，是腫瘤患者獲到更理想的治療效果。腫瘤微創靶向治療的新技術目前已經在北京、沈陽、濟南和鄭州等大城市的少數三甲醫院里開展。

作者簡介

馮梅 北京富地古醫藥研究所所長，研究員。先后在英國倫敦醫院醫學院留學（碩士學位）、香港中文大學醫學院威爾士親王醫院擔任訪問學者、日本筑波圖書館情報大學任教和從事研究工作。現在研究開發腫瘤微創靶向治療技術和醫藥產品，多次得到國家頒發的專利證書。