手腕及前臂遠端擴張皮瓣治療手背皮片移植術后瘢痕

[摘要]目的：評價應用腕部及前臂遠端擴張皮瓣治療手背皮片移植術后瘢痕及瘢痕所引起的功能障礙的治療效果。方法：本組共治療8例患者、13只手。一期于手腕及前臂背部植入擴張器，術后常規注水，注水效果滿意后，行二期手術治療。二期手術切除手背瘢痕、充分松解攣縮，矯正畸形，擴張皮瓣覆蓋創面。結果：術后隨訪3～6個月，皮瓣全部成活，手部外觀及功能恢復滿意。結論：手腕及前臂背部擴張皮瓣修復手背部植皮術后瘢痕治療效果肯定。

[關鍵詞]組織擴張；手背；瘢痕；皮片移植

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）03-03

Therapy for free skin graftings' scar of dorsum manus using expanded flaps of wrist and forearm's distal end

ZHANG Yi， CHEN Guang-yu， CAI Guo-bin， LI Hai-dong， LIU Liu， WANG Lian-zhao， LI Tai-ying

(Plastic Surgery Hospital of Chinese Academy of Medical Science， Beijing 100047， China)

Abstract：ObjectiveTo evaluate the therapy for free skin graftings' scars and dysfunctions of the dorsum manus using expanded flaps of wrist and forearm's distal end.Methods8 patients，13 hands were therapied by using expanded flaps of wrist and forearm's distal. Tissue expanders were implanted in the first stage. Then infuse saline into expanders. Second operation was done when expansion effect was satisfactory. Excise all the scars in dorsum of hand， rectify contracted deformations thoroughly， cover raw surface using expanded flaps in the second operation finally.Resultsall cases had been followed up for 3~6 months since the second operation， all flaps survived， external appearance and function of all hands' dorsa were satisfactory.ConclusionIt was confirmed that the effect of using expanded flaps of wrist and forearm's distal end to therapy free skin graftings' scars in the dorsum of hand.

Key words: tissue expansion; dorsum of hand; scars; skin grafting

手背部皮膚較薄，且皮下組織少，僅有薄薄的一層疏松結締組織將皮膚與肌腱、關節囊、韌帶隔開，故手背的燒傷極容易造成嚴重的拇指及其余各指內收畸形和各指掌指關節的背伸畸形。在手背部燒傷的治療中，患者多于燒傷后2～5天行削痂植皮術，術后患者基本能最大程度上保留手部功能[1]。但是，皮片移植術不能滿足手背形態功能修復的所有需要，移植皮片攣縮造成的虎口及各個指蹼再次發生攣縮畸形，各指掌指關節背伸畸形，以及移植后皮片與肌腱等深層組織粘連等局限，大大影響了手部功能及外形的進一步恢復；且皮片色素沉著、脫失及皮片周緣的切口瘢痕嚴重影響了手部外觀，因此眾多患者要求進一步治療?，F應用手腕背部擴張皮瓣的方法治療8例患者，共13只手，效果滿意。

1資料和方法

1.1一般資料：本組病例8例，13只手（左8右5）。患者均為女性，年齡15～34歲。致傷原因為火焰燒傷及熱液燙傷。本組患者均在傷后5天內行手背削痂植皮術。患者手部功能大部分保持良好，指間關節無明顯僵硬；但由于皮片收縮，拇指外展功能受限7例，各指掌指關節背伸畸形、屈指及對掌功能受限6例。本組所有患者手背部植皮區色素沉著明顯，嚴重影響外觀。手部功能無明顯畸形，僅因為手部外觀不滿意求診1例。本組患者手腕背部及前臂遠端皮膚保存良好，手背瘢痕均限于腕掌關節皮膚表面投影遠端。

1.2 手術方法：手術分2期進行。

1.2.1I期手術：取瘢痕與正常皮膚交界處的瘢痕組織為手術切口，依皮膚擴張器(50ml 長方形)大小設計其放置位置。沿切口全層切開手腕背部皮膚，皮下銳性剝離至術前設計大小，剝離的同時注意保護前臂遠端、手腕、手掌的表淺靜脈網。確切止血，妥善放置擴張器，注射壺外置。

I期手術切口愈合后開始擴張器注水，4～8ml/次，1次/周。因為注射壺外置，注水的同時注意防治擴張皮瓣感染。本組患者均超量擴張，注水（14.75±1.31）次，擴張效果滿意后行II期手術治療，總注水量（70.25±3.19）ml。

1.2.2 II期手術：由瘢痕近端切開瘢痕皮膚，完整取出擴張器，切除皮膚及皮下的瘢痕，切開瘢痕化的指間隙瘢痕。同時視情況切開拇內收肌腱膜或推移拇內收肌止點；切開掌指關節關節囊、切除側副韌帶或延長指伸肌腱。充分松解攣縮至被動外展內收屈伸患指無阻力。利用擴張皮瓣關閉創面。

1.3 結果：本組患者各擴張皮瓣擴張效果良好，擴張期間各皮瓣無感染等并發癥發生。擴張后擴張皮瓣組織量均能滿足手術修復要求。本組病例無神經卡壓等并發癥發生（支配手背部肌肉運動的橈神經的運動支均在高于腕部水平走行）。各擴張皮瓣均一期愈合，無壞死，顏色近似正常皮膚，無皮瓣臃腫等情況發生，患者對治療效果滿意。各個發生攣縮的指間隙全部開大加深，修復矯正了各指的內收畸形和掌指關節背屈畸形。術后經過2～3個月的功能鍛煉，患者手部功能進一步改善，無明顯肌腱粘連，達到了手術治療的預期目的。

1.4 典型病例：王某，女，15歲。該患兒入院前8年被乙炔火焰燒傷雙手手背?；颊邿齻笮性缙跓齻委煟趥?天在當地醫院行雙手削痂植皮術。本次入院時見患者雙手手背部植皮后瘢痕色素沉著明顯，雙手虎口及左手第二、三指間隙瘢痕攣縮畸形，影響相鄰各指外展、內收。掌指關節及各指間關節無明顯畸形，屈伸功能不受限?；颊呷朐汉笠黄谛袛U張器植入術，術后常規注水，一期手術4個月后行二期手術。二期手術切除手背及各指指根處瘢痕，充分松解雙手虎口及左手第二、三指間隙瘢痕攣縮，擴張皮瓣覆蓋創面?；颊叨谑中g后擴張皮瓣愈合良好，無壞死。術后配合手部功能鍛煉，術后6個月復查雙手手背皮瓣無明顯回縮，顏色近似正常皮膚，手部外觀近似正常手部外觀，無皮瓣臃腫等情況發生。雙手虎口及左手第二、三指間隙攣縮無復發，雙手各個手指外展內收，屈伸、拇指對掌功能不受限。患者對治療效果滿意（圖1～3）。

2討論

2.1 手腕背部擴張皮瓣的適應證及手術注意事項：手腕背部擴張皮瓣在臨床應用時適用于瘢痕或攣縮畸形限于患肢腕掌關節體表投影遠端，前臂遠端、手腕背部保存有正常皮膚的患者。如果瘢痕范圍超過此范圍，應考慮多次擴張或其他的方法進行治療。

擴張皮瓣在二期手術轉移修復時，主要是應用推進、旋轉等方法。但在應用于四肢時，由于四肢的血液供應特點所限制，尤其是在軸向方向上如果推進旋轉的距離較遠的話，容易造成皮瓣壞死等并發癥。所以在轉移擴張皮瓣時，除了注意擴張皮瓣的血運外，還可以于擴張皮瓣行2條軸向的折線形附加切口，形成“舌”形皮瓣覆蓋創面（具體見典型病例）。

本組病例在治療過程中均將注射壺外置，主要是在加強外置注射壺的護理，感染等并發癥的發生機會并不大的前提下，考慮到擴張區域附近皮膚面積較小，無堅硬的基底支撐，且多有肌腱走行，如不外置，可能會導致注射壺摸不清及損傷重要血管神經或造成肌腱粘連，故將注射壺外置。

手背肌腱表面在切除瘢痕組織時要保留一薄層結締組織是游離皮片成活的關鍵，本組病例雖然是使用擴張皮瓣覆蓋創面，但保護此層結締組織可以避免肌腱與周圍組織粘連。

本組病例擴張時間較一般皮膚擴張術要長，這主要是考慮到擴張皮瓣和游離皮片一樣有回縮的問題，在無并發癥發生的前提下，適當延長擴張時間，可以保證擴張效果，減少手背瘢痕攣縮畸形再次發生的可能。

2.2 手背瘢痕攣縮治療方法的選擇：典型的手背瘢痕攣縮性呈現爪型手畸形，主要表現為手掌的橫、縱弓消失，掌指關節背伸，近節指間關節屈曲，遠節指間關節過伸或呈屈曲畸形。如不及時治療，雖然五指數目俱全，仍會導致手正常功能的全部喪失[2]。治療手背瘢痕攣縮，均要在手術中將攣縮的皮膚瘢痕、肌腱等組織進行松解延長，各種治療方法間的主要區別是在于創面覆蓋的方法不同?，F階段臨床上用于覆蓋創面的方法主要有：游離皮片、傳統皮瓣、擴張皮瓣[3]。這三種方法優缺點比較見表1。

2.3 手背燒傷的序列治療：手部燒傷的早期治療主要以創面愈合為目的，所以多用較薄的皮片游離移植，治療后攣縮畸形發生率高、色素沉著明顯。手部燒傷的二期治療是指攣縮畸形治療階段。此階段手術多采用較厚的皮片或皮瓣覆蓋創面，最大可能保存手部功能[4]。我們在臨床上見到了大量的雖然經過系統的燒傷治療，但是二期行游離植皮或皮瓣治療后治療效果不佳的病手。擴張皮瓣擴張的是受損部位鄰近的正常皮膚組織，修復后形態外觀與正常無異，所以對于這些病例有進一步應用擴張皮瓣行三期手術修復的必要。且當患手充分滿足手腕背部擴張皮瓣使用適應證的前提下，應該盡量考慮在二期，即患者經早期治療后燒傷創面已經愈合，而瘢痕攣縮影響手部功能的早期，采用擴張皮瓣修復手背瘢痕攣縮創面，避免二期植皮皮片再一次攣縮及臃腫皮瓣難看的外觀，盡量減少患者的治療時間和治療費用。

2.4 擴張皮瓣使用范圍的不斷擴大：從Radevan[5]發明擴張皮瓣術并將其利用在組織修復及器官再造后，擴張皮瓣的使用范圍在不斷的擴大。從早期僅僅應用于軀干及頭皮等部位的損傷逐漸發展到耳、鼻等器官的再造。應用擴張皮瓣修復面部、四肢等部位的創傷容易造成并發癥發生，故早期認為是擴張皮瓣的相對禁忌證，現在由于對擴張皮瓣的認識不斷深入和加深，成功地利用擴張皮瓣修復面頸部及四肢創傷的病例也屢見不鮮[6]，但是腕部皮膚擴張后修復鄰近組織器官損傷還未見報道。本組患者的治療成功再一次的擴大了擴張皮瓣的使用范圍。擴張皮瓣不僅可以被運用在四肢的創傷修復，還可以擴張某些四肢關節(如腕關節)處的皮膚進行組織器官的修復。

應用手腕背部擴張皮瓣治療手背皮片移植術后瘢痕雖然可以達到近似正常手部結構及外形的效果，易于為患者接受。但是此方法受適應證的限制，只能治療保存有手腕及前臂遠端正常皮膚的患手。且擴張皮瓣治療時間長，感染、破潰等并發癥的發生都將影響到最終的治療效果。故選擇此方法治療時，必須注意以下幾點：必須嚴格選擇適用此方法的患者；銳性剝離擴張皮瓣時應注意保護腕背部的靜脈血管網；擴張期注水的同時注意外加強置注射壺的護理及擴張皮瓣顏色和指壓反應的觀察；二期手術切除瘢痕的同時注意保留手背部肌腱表面的薄層結締組織或移植臨近筋膜覆蓋肌腱，防止發生肌腱粘連。

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[收稿日期]2007-11-09[修回日期]2008-02-27

編輯/張惠娟