ｅＰＴＦＥ隆鼻術(shù)中感染的預(yù)防

[摘要]目的：探討膨體聚四氟乙烯（ePTFE）隆鼻術(shù)中感染發(fā)生的原因及預(yù)防方法。方法：我們采取了一系列措施預(yù)防ePTFE隆鼻術(shù)中感染的發(fā)生，并對26例受術(shù)者的術(shù)后情況觀察隨訪6～12月。結(jié)果：在采用此套措施后，感染的發(fā)生率由之前的13.3%下降至0，兩者對比有顯著差異(P＜0.05)。結(jié)論：在正確使用的前提下，ePTFE是一種理想的隆鼻用組織代用品材料。雖然多孔結(jié)構(gòu)使其容易造成感染，但通過一系列嚴(yán)格的無菌操作可以有效地預(yù)防此類并發(fā)癥的發(fā)生。

［關(guān)鍵詞］膨體聚四氟乙烯（ePTFE）；隆鼻術(shù)；感染；預(yù)防

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2008）03-03

Infection prevention in augmentation rhinoplasty using ePTFE

ZHANG Yan

(Department of Plastic Surgery，Inner Mongolia General Forestry Hospital，Yakeshi 022150，Inner Mongolia，China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the reasons of infection in augmentation rhinoplasty using ePTFE，and the way to prevent infection.MethodsA series of proposals were provided to prevent the infection in augmentation rhinoplasty using ePTFE with 26 cases. Results of clinical application were observed by follow-up 6～12 months. ResultsMorbidity of infection was decreased to 0% of 26 cases in 6～12 months post-operation that was apparently different from the 13.3% before proposals applicated.Possible reasons leading to infection were considered and corresponding treatments were provided. ConclusionUsed properly， ePTFE is an ideal alloplast for augmentation rhinoplasty. Although the microporous structure made it infected easily， it could be prevented by strictly sterile operation.

Key words:expended polytetrafluoroethylen(ePTFE);augmentation rhinoplasty;infection;prevention

近年來，膨體聚四氟乙烯（expanded PolyTetraFluoroEthylene，ePTFE）在隆鼻術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，自從1983年Rothstein 和 Jacobs將其首次應(yīng)用于鼻整形術(shù)中以來，已有大宗成功病例支持其作為組織代用品的安全性和可靠性[1]。但是在文獻(xiàn)中和作者在臨床實(shí)踐中都同時(shí)發(fā)現(xiàn)，如按普通操作規(guī)程，ePTFE置入人體后感染發(fā)生率均較硅橡膠或自體軟骨等材料為高；并且感染一旦發(fā)生，很難通過臨床常規(guī)方法進(jìn)行控制，只能取出假體使手術(shù)失敗。因此，本文作者針對此情況，在認(rèn)真分析感染可能發(fā)生原因的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了一套臨床上實(shí)用的預(yù)防措施，經(jīng)臨床試用，取得滿意效果。

1資料和方法

回顧性收集2006年1月～2007年1月本套措施未實(shí)施前行ePTFE隆鼻術(shù)患者資料，共30例做為對照組；隨訪2006年1月～2007年1月本套預(yù)防措施實(shí)施后行ePTFE隆鼻術(shù)患者共26例為觀察組。

1.1術(shù)前準(zhǔn)備

1.1.1病史追溯：除常規(guī)病史采集外，在術(shù)前對鼻部局部炎癥病史追問。如急慢性化膿性鼻竇炎、過敏性鼻炎、鼻前庭及鼻周皮膚易發(fā)癤腫等病史等。對有此類病史的患者，將進(jìn)行一步檢查。有化膿性鼻竇炎病史患者在術(shù)中必須采用經(jīng)口腔插管全身靜脈強(qiáng)化麻醉，避免局麻下患者鼻粘膜受刺激產(chǎn)生的分泌物術(shù)中污染術(shù)野。女性必須避開月經(jīng)期手術(shù)。

1.1.2全身檢查：術(shù)前常規(guī)查血常規(guī)及血糖。如患者存在活動性炎癥及糖尿病應(yīng)在炎癥得到控制、血糖降至8.3mmol/L以下時(shí)再考慮手術(shù)。對醫(yī)師有懷疑的患者，還應(yīng)檢查HIV情況。

1.1.3鼻部檢查：如受術(shù)者鼻部周圍及前庭皮膚或粘膜存在明顯的發(fā)紅、破潰、分泌物、癤腫等急性炎癥表現(xiàn)，應(yīng)在局部炎癥完全控制后再行手術(shù)。

1.1.4術(shù)區(qū)準(zhǔn)備：術(shù)前一日修剪鼻毛。手術(shù)當(dāng)日不得有鼻塞、流涕等癥狀。

1.2術(shù)中處理

1.2.1術(shù)區(qū)消毒：面部采用0.1%新潔爾滅消毒3遍以上，常規(guī)鋪巾。先用濕潤的新潔爾滅紗布覆蓋受術(shù)者口唇部，囑受術(shù)者用嘴呼吸。用新潔爾滅浸泡的紗條回形填塞雙側(cè)鼻腔梨狀孔確實(shí)后，用小號血管鉗夾住0.1%新潔爾滅浸泡的小紗團(tuán)緊貼鼻前庭皮膚由深向淺單方向旋轉(zhuǎn)擦拭，至少3次以上。

1.2.2材料雕刻：在雕刻材料過程中，必須在無菌區(qū)內(nèi)用消毒確實(shí)的手套及器械接觸材料。保證材料不要與受術(shù)者的皮膚發(fā)生接觸。

1.2.3置入前預(yù)處理：在ePTFE置入人體前，必須再次進(jìn)行預(yù)處理。將雕刻完成的假體置入50ml無菌注射器中，再加入640 000U慶大霉素和無菌生理鹽水至完全浸泡假體。用手指堵住注射器乳突口，推動注射器使之內(nèi)部呈正壓狀態(tài)。這時(shí)會看到假體表面有大量氣泡滲出，輕輕搖晃注射器，排出氣體后重復(fù)加壓－排氣過程5～6次，至無氣泡滲出時(shí)為止。

1.2.4手術(shù)操作過程：術(shù)中在鼻尖部位分離層次不可過淺，需緊貼軟骨表面。對于在鼻尖處要留在體內(nèi)的永久縫線最好采用抗感染能力強(qiáng)的單股尼龍線。

1.2.5置入腔處理：在假體置入體內(nèi)前，用慶大霉素對將置入的腔隙沖洗3遍。

1.2.6切口縫合：如切口選用外入路，縫合時(shí)先間斷縫合軟三角部位一針。如此部位張力較大，可做軟骨與鼻前庭皮膚間分離。鼻小柱切口可視張力行V-Y皮瓣推進(jìn)以減少張力。鼻前庭內(nèi)切口可視需要做旋轉(zhuǎn)皮瓣使切口對合嚴(yán)密。縫合完成后須仔細(xì)檢查，避免“貓耳朵”或創(chuàng)面外露的存在。

1.2.7術(shù)后包扎：將普通輸液器硅膠管剪成長約2cm的小節(jié)，外用新潔爾滅紗條纏繞，再外涂金霉素眼藥膏，單方向旋轉(zhuǎn)置入鼻前庭，使鼻前庭內(nèi)切口被有效壓迫。鼻小柱處的切口則用一倒三角形紗布覆蓋。

1.3術(shù)后處理

1.3.1常規(guī)全身應(yīng)用抗生素3天；

1.3.2術(shù)后3日內(nèi)嚴(yán)密觀察，如發(fā)現(xiàn)血腫形成及時(shí)清除；3日內(nèi)每日換藥，術(shù)后7日拆線。

1.3.3囑受術(shù)者在術(shù)后10日內(nèi)傷口不得沾水，禁煙酒及辛辣刺激食物，注意生活護(hù)理，預(yù)防感冒發(fā)生。

2結(jié)果

對照組30例，術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生感染者4例；觀察組共有26例，術(shù)后6～12個月內(nèi)感染發(fā)生數(shù)為0。經(jīng)χ2檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水平α＝0.05）結(jié)果χ2＝0.028，P＜0.05，本套感染預(yù)防措施對防治ePTFE隆鼻術(shù)后感染的有效性有明顯差異。

3討論

PTFE是一種靠多個（－CF2－CF2－）n單體重復(fù)形成的高分子聚合物。因?yàn)轶w內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)存在任何破壞C－F鏈的酶，并且碳與氟都是很穩(wěn)定的物質(zhì)，從而使之成為目前臨床醫(yī)學(xué)中組織相容性最好的可靠的組織代用品。將PTFE在一定條件下進(jìn)行膨化，便得到了ePTFE。在電鏡下，此材料形成多個PTFE的小結(jié)靠PTFE的纖維相連，構(gòu)成平均直徑約22μm的多孔狀特征性結(jié)構(gòu)。在其置入體內(nèi)一年后的組織切片中可以清晰地看到：纖維組織可長入此多孔結(jié)構(gòu)中。這一結(jié)果使得ePTFE具備了取代硅橡膠成為隆鼻術(shù)主流代用材料的優(yōu)勢：因?yàn)槔w維組織的長入，使得假體在置入后遠(yuǎn)期假體表面有較好的軟組織覆蓋，從而使外觀效果自然而持久；因?yàn)槔w維長入而使得假體在體內(nèi)無法移動，也避免了硅橡膠隆鼻術(shù)中常見的因假體下滑引起的鼻尖穿出等情況；而且膨體材料本身有較強(qiáng)的抗張性，即使是在體內(nèi)存留很長時(shí)間的情況下，也可以被完整地取出。[2]

但是在另一方面，ePTFE的多孔結(jié)構(gòu)也給術(shù)后感染的發(fā)生和治療帶來了巨大的困難。其22μm的直徑可以讓平均直徑1μm的細(xì)菌很容易地在其中存留，但卻阻止了平均直徑為50μm的巨噬細(xì)胞進(jìn)入材料內(nèi)，從而使得細(xì)菌一旦隨材料進(jìn)入體內(nèi)，將很難被機(jī)體清除。在條件適合時(shí)，感染便會發(fā)生。而且因?yàn)椴牧系亩嗫谞罱Y(jié)構(gòu)，感染較易在材料內(nèi)擴(kuò)散，并且在沒有血運(yùn)的情況下，感染在發(fā)生后無法通過應(yīng)用抗生素等治療措施控制，必須取出假體，使手術(shù)失敗。如果不及時(shí)取出假體，感染可局限形成膿腫，致使局部皮膚軟化、破潰，形成經(jīng)久不愈的竇道。如果患者抵抗力較差，感染還有可能向鄰近及遠(yuǎn)隔部位擴(kuò)散，尤其是鼻部周圍的靜脈叢沒有靜脈瓣，感染還有可能向顱內(nèi)侵襲。對某些病例，慢性感染將會表現(xiàn)為局部皮膚反復(fù)的紅腫、毛細(xì)血管增生、積液、破潰等。因此，ePTFE隆鼻術(shù)后發(fā)生感染是較為常見，后果也是很嚴(yán)重的一個并發(fā)癥。

王飏[3]報(bào)道一例遠(yuǎn)期感染的病例：應(yīng)用ePTFE作為隆鼻充填材料，隆鼻一年后因局部毛囊炎感染而被取出，分析原因是ePTFE為多孔的材料，當(dāng)其置入體內(nèi)后局部的積血即進(jìn)入微孔內(nèi)并存留其中，短期內(nèi)無法被體內(nèi)組織吸收機(jī)化，形成了良好的細(xì)菌培養(yǎng)基；在其存在期間若手術(shù)操作中有未察覺的污染存在或局部皮膚存在輕微炎癥的話，極易造成感染。路會[4]等人利用簡單的負(fù)壓方法使慶大霉素溶液進(jìn)入到ePTFE特有的多孔結(jié)構(gòu)中，感染發(fā)生率明顯低于對照組。

因此，雖然膨體較易感染，但通過仔細(xì)分析與細(xì)心操作，這一并發(fā)癥是完全可以被有效預(yù)防的。文獻(xiàn)中報(bào)道的感染平均為2.2%。[5]在對照組中我們的感染率（13.3%）遠(yuǎn)高于此，分析其可能原因還是在整個圍手術(shù)期沒有注意感染預(yù)防所造成。而經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)積累和總結(jié)，重新應(yīng)用的預(yù)防措施從內(nèi)源性、外源性及醫(yī)源性3個方面阻斷了細(xì)菌可能的侵入過程。通過細(xì)致的病史復(fù)習(xí)及身體檢查，考慮到患者體內(nèi)可能造成感染的所有因素并加以預(yù)防；雖然膨體在打開包裝前已經(jīng)過放射線消毒處理，但在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行雕刻過程時(shí)很難保證空氣中或患者呼出的氣體中沒有細(xì)菌落在材料之上，因此在置入前通過抗生素加壓預(yù)處理，使假體內(nèi)沒有氣體而使得這一可能不再存在；慶大霉素溶液進(jìn)入到ePTFE特有的多孔結(jié)構(gòu)中，置入后局部的積血無法進(jìn)入微孔內(nèi)，從而阻斷了材料中存在積血的可能；慶大霉素對多種革蘭氏陰性菌及陽性菌都有抑菌或殺菌作用，它通過與細(xì)菌核糖體的30S亞基結(jié)合，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成來達(dá)到良好的抑菌及殺菌功能；傷口縫合、包扎及術(shù)后處理嚴(yán)密認(rèn)真，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作以避免醫(yī)源性感染。經(jīng)我們試用此套預(yù)防方案后一年，沒有一例術(shù)后感染出現(xiàn)，說明這一套方案行之有效，值得推廣借鑒。

4結(jié)論

在正確使用的前提下，ePTFE是一種理想的隆鼻用組織代用品材料。雖然多孔結(jié)構(gòu)使其容易造成感染，但通過一系列嚴(yán)格的無菌操作可以有效地預(yù)防此類并發(fā)癥的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

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[收稿日期]2007-10-23[修回日期]2007-12-14

編輯/何志斌

注：“本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請以PDF格式閱讀原文。”