再談腦損傷的觀察與護理

潘 玲

再談腦損傷的觀察與護理

潘 玲

腦損傷；觀察；護理

腦損傷包括腦震蕩、顱內血腫、腦挫裂傷，有原發性和繼發性及開放性與閉合性之分，臨床上發病逐年上升，且死亡率高，在護理工作中是值得注意的病癥。我院自2004年～2010年收治238例，經過積極搶救和科學護理，效果滿意?，F將觀察護理體會介紹如下。

1 臨床觀察

在重癥腦損傷患者的ICU特別護理中，護理人員首先要樹立爭分奪秒的思想，對輕癥和繼發性患者也不能麻痹大意，要細心周密觀察病情有否變化。

1.1 觀察意識狀態意識障礙的程度目前通用的評分方法為格拉斯哥昏迷評分法（GIasgow Coma Scale, GCS）[1]。8分以下表示昏迷狀態。如刺激無反應、軟癱，角膜和吞咽反射消失，深淺反射消失，伴有躁動不安，尿潴留，GCS極低，提示重癥腦損傷昏迷，持續時間越長，預后越差。如患者治療過程中意識不清的情況下，發現眨眼、吞咽、咳嗽，為好轉的現象。

1.2 觀察生命體征觀察生命體征包括測呼吸、脈搏、體溫、血壓。腦損傷重癥患者病情變化迅速，觀察要及時細致，發現變化要馬上通知醫生，給予及時處理。

1.2.1 呼吸功能的變化如患者呼吸淺、不規則，進而有短期內停止現象，說明出現呼吸功能障礙。如呼吸頻率成抽泣樣，說明是腦干損傷或因腦水腫壓迫腦干所致。

1.2.2 血壓脈搏的變化在重癥腦損傷時，如呼吸衰竭，血壓可下降，脈搏可細弱。如脈搏宏大而慢時，血壓升高，說明是繼發性腦干受壓迫早期。

1.2.3 體溫的改變腦損傷后患者的體溫隨時可發生變化。由于腦干損傷可引起植物神經中樞功能障礙，四肢肌張力增高，代謝增高產生的體能又不能及時發散而出現中樞性高熱，體溫可高達40～41℃，如高熱不能及時控制則死亡率很高[2]。若丘腦下部損傷，也表現為有中樞性高熱；出血性腦損傷，也多伴有中樞性高熱。

1.3 眼征的改變瞳孔不等大或時大時小，有時雙側瞳孔極度縮小，對光反射減弱或消失，伴眼球運動障礙，多見于腦干部位損傷。如傷后瞳孔正常，以后雙側瞳孔先縮小，繼之進行性散大，并對光反射減弱或消失，說明出現小腦幕切跡疝。如果雙側瞳孔極度散大，對光反射消失，眼球固定，伴有去大腦強直、深昏迷等，是臨終前眼征。除此之外，在觀察眼征變化時，還應注意臨床上使用阿托品使瞳孔放大，冬眠靈使瞳孔縮小的鑒別。

2 護理體會

2.1 一般護理患者入院后應取平臥位十分重要。如已發生腦疝，則床頭抬高15°，以利于腦靜脈血回流，頭放位置偏向一側，以避免誤吸。迅速建立靜脈通道，配血備血，尿潴留時放置導尿管，嚴格觀察病情發展，注意神志、呼吸、血壓、脈搏、體溫、眼征的變化，每30min～1h測量一次，重癥患者需每15～30min測量一次，做好特護等各項護理記錄，作為反應病情和治療的依據。保持呼吸道的通暢，去除口腔假牙或異物，防止舌后墜和窒息的發生。氣管內分泌物增多時應吸痰；必要時行氣管插管或氣管切開，并做好人工呼吸的準備。如若出現呼吸頻率和節律紊亂、呼吸衰竭的表現，可用呼吸機實施搶救。

2.2 皮膚護理做好皮膚護理，定時翻身按摩，預防褥瘡的發生，在翻身時叩擊背部，以防墜積性肺炎的發生。

2.3 躁動護理重癥患者如躁動嚴重時，則用床欄保護以防墜床；專人看護，防斷針，剪指甲防抓破，并告知醫生及時查找躁動原因，予以治療。

2.4 高熱護理對于患者出現高熱時，給以物理降溫。

2.5 口腔護理對重癥患者可用生理鹽水1：5000呋喃西林液或朵貝比液擦洗口腔[3]。

2.6 術前術后護理對需進行手術的患者，手術前2h內做好術前常規準備。手術中執行無菌操作，放置引流。術后，屬小腦幕上開顱手術取健側或仰臥位，忌壓切口。小腦幕下開顱手術，取側臥或側俯臥位，手術后創腔引流瓶（袋）放置于頭旁枕上或枕邊，高度與頭部創腔保持一致。術后48h后可將引流瓶（袋）略放低，把創腔內液體引流，使腦組織膨出，減少局部殘腔。引流3～4d后，當血性腦脊液轉清后，即可拔除引流管，以免形成腦脊液漏。

[1] 倪國華.高等職業教育技能型緊缺人才培養培訓工程系列教材：成人護理(下冊)[M].北京：高等教育出版社,2005：339-339.

[2] 曹曉玲.4例重型腦干損傷患者的觀察和護理[J].中國臨床醫學研究,2006,11(2)：267.

[3] 曾淑霞.重癥顱腦損傷的護理體會[J].醫學信息,2008(11)：2106-2108.

R473.6

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