怎樣防治心包炎

吳兆紅，廣州醫學院第三附屬醫院心胸外科主任，中華醫學會心胸外科廣州分會委員，國際生物閉合電路學會會員，廣東省醫學會醫療事故技術鑒定專家庫成員，中國科學院廣州分院在讀博士生。

到目前為止參與完成體外循環手術300余例，能帶領心胸外科，除開展心內直視手術：瓣膜置換，先心病糾治和冠心病動脈搭橋等手術，還在肺癌的診斷與治療方面頗有研究，對于中晚期肺癌的手術治療、綜合治療能有新的見解，使眾多患者獲得新生。勇于開拓，敢于實踐，應用微創治療腫瘤，應用微創進行心胸外科手術，使外科的創傷減少，療效滿意。

前不久有個朋友咨詢我一個問題，說有個男性患者，30歲，最近下肢浮腫，到醫院檢查發現有胸腔積液和腹腔積液。醫生說患的是“縮窄性心包炎”，要做手術。俗話說：“男怕穿靴，女怕帶帽”。是不是這個病很難治，有沒有生命危險?因為病人還年輕，他的孩子才3歲。問我應該怎么辦。我仔細詢問了一下病史，該患者四年前有過結核性胸膜炎病史，因當地醫療條件有限，沒有按醫囑服用抗結核藥物。根據病史和病人目前情況，我也考慮結核所致的慢性縮窄性心包炎的可能性大。如心包感染已基本控制，應盡早爭取手術治療，對于該類病人手術效果是肯定的。為此我想就心包炎的問題和讀者交流一下。

心包炎的發病原因是什么?

引起心包炎的原因很多，國外是以非特異性的多見。但國內還是結核性的多見。其次是風濕性、細菌性或病毒性所致。一般結核多見于兒童和青年，常由肺結核、縱隔淋巴結核及胸膜結核直接蔓延，或由血液、淋巴播散而來，但也有找不到結核病灶的。細菌感染所致的是化膿性心包炎，致病菌以金黃色葡萄球菌最為常見，其它如肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌均可致病。常常繼發于這些細菌感染的敗血癥或膿毒血癥，細菌由血流或淋巴侵入心包，或由肺部、胸膜或縱隔等鄰近組織化膿性炎癥的直接擴散。胸膜、肺手術，外傷或食道異物穿破進人心包亦可導致繼發感染。

除了結核性和化膿性的以外，心包炎也可由病毒、真菌和寄生蟲引起。有一個病叫阿米巴肝膿腫，如發生在肝左葉常可破潰人心包發生急性心包炎。微絲蚴、血吸蟲、弓形體等也可感染到心包。急性非特異性心包炎在國外很常見，國內亦有漸增的趨勢。病因可能與病毒感染有關，也有人認為是過敏或自身免疫反應的一種表現。其起病多急驟，約半數病人于發病前1～8周有上呼吸道感染，病程自數日至兩周，大多都能自愈，少數病人可復發，極少數病人發展為心包填塞或縮窄性心包炎。

風濕性疾病伴發心包炎常是風濕性全心炎的一部份，并伴有明顯的風濕活動表現。多見于青少年。除此之外，非感染因素所致的心包炎還見于系統性紅斑狼瘡、硬皮病、結節性多動脈炎、皮肌炎，也見于尿毒癥的病人，心肌梗死后的病人和心包外傷、心臟手術、心肌損傷的病人。有些腫瘤，如肺癌、乳腺癌及淋巴瘤可轉移到心包，當然接受放射治療的患者也可導致放射性心包炎。

什么是心包炎?

心包是一個纖維漿膜囊，包裹整個心臟和大血管根部。心包膜分為臟層和壁層，兩層之間為心包腔，正常下有15～30毫升左右心包積液，起著潤滑的作用。心包炎就是心包發炎，是最常見的心包疾病常是全身疾病的一部分，也可由鄰近組織如胸膜、心肌、縱隔、淋巴結炎癥所蔓延或損傷所致的。心包炎可與心臟的其他結構如心肌或心內膜等的炎癥同時存在，亦可單獨存在。心包炎可分為急性和慢性兩種，前者常伴有心包積液，后者常引起心包縮窄。

心包炎有哪些癥狀?

雖然產生心包炎的病因有很多種，但不外乎感染和非感染性，它的病理發展是相似的。一般心包炎初期，壁層和臟層心包有充血、腫脹及纖維蛋白、白細胞和若干內皮細胞滲出。稠厚的滲出物可局限于心包一處或布滿整個心臟的表面，使心包膜變粗糙。如滲出物增多，滲液量可由100毫升至2～3升不等。心外膜下的心肌電常有炎性變化。痊愈時，滲液可在2～3周或更短的時間內重吸收，但也有滲出液殘留數日或數年之久，如結核性心包炎。心包炎癥消散后，可遺留有不同程度的粘連，有的兩層心包有明顯增厚及粗糙使心包腔完全封閉，形成堅厚的疤痕，壓縮心肌及大血管根部，影響心肌舒張，成為慢性縮窄性心包炎。

心包炎的表現輕重不一，化膿性心包炎可有寒戰、高熱、大汗、心悸等；結核所致應有結核中毒癥狀：午后潮熱、盜汗、消瘦、納差等。一般心肌炎本身的表現是：胸骨后疼痛、咳嗽、胸悶和呼吸困難。心包腔內有大量積液，有心包填塞或已形成慢性縮窄，故可出現心尖搏動減弱或消失、頸靜脈怒張、肝腫大，胸水和腹水形成、下肢浮腫、奇脈等。

什么情況下需要手術治療?

如藥物治療效果欠佳時，應盡早施行心包腔切開引流術，以及時控制感染，防止病程發展。如若確診為縮窄性心包炎，應在急性癥狀消退后，及早考慮心包剝離手術，以免發生心肌萎縮而影響手術療效。手術前應低鹽飲食，臥床休息，酌情給予利尿劑，改善病人的一般狀況，有活動性結核者，在手術前后均應積極進行抗結核治療。對病程較長，心功能減退較明顯者，術前術后可給予強心劑，以防止萎縮的心肌再增加負擔而發生心力衰竭。

絕大部分心包炎的治療效果是肯定的，可完全治愈。急性心包炎發展為慢性心包炎只有5％的發生率。隨著醫療水平的不斷提高，心包炎也逐漸減少，縮窄性心包炎的發生率也在減少，早期手術治療的效果也較好。病因是結核引起的患者，術后應抗結核治療3～6個月。

如何發現心包炎?

當你不明原因的感到胸骨后或心前區持續性疼痛的時候，可試著改變一下體位或抬腿或左側臥位、做個深呼吸或咳嗽一下看看疼痛有無加重，如加重，則應想到有患心包炎的可能。當你出現找不到原因的發熱、心跳加快、或感到胸悶和氣促，也應想到有患心肌炎的可能。當你發現近期內呼吸困難、腹部飽脹、食欲不振、倦怠乏動、全身浮腫特別是有不明原因的下肢浮腫時，應及時去看醫生，明確診斷，以免延誤診斷和治療。

在臨床上，胸片、心電圖、超聲心電圖是診斷該病主要的無創的簡單方法。一般心包積液量超過300毫升，心臟影就會增大，心膈角變銳；如心包積液量超過1000毫升，心臟影就會呈燒瓶狀，并隨體位而變化。如果為縮窄性心包炎，部分病人心包有鈣化呈蛋殼狀，心臟搏動減弱。

一旦確診為心包炎應該住院治療，急性期應臥床休息，呼吸困難者取半臥位、吸氧，胸痛明顯時可給予鎮痛藥物，如阿司匹林、消炎痛等。必要時可使用可待因或度冷丁，吃高蛋白易消化的食物。

對于結核引起的心包炎要給予正規的抗結核治療，用藥方法和療程與結核性胸膜炎相同，也可加用強的松口服，促進滲出液的吸收和減少心包粗糙。化膿性心包炎除選用敏感的抗菌藥治療外，在治療過程中應反復抽出心包積膿，或通過套管針向心包腔內安置細塑料導管引流，必要時可向心包腔內注入抗菌藥。