醫德檔案能夠擔當信任替代物嗎？

在2007年中，“醫德檔案”是我國醫療衛生行業一個十分搶眼的詞匯：年初，由號稱中國改革開放橋頭堡的上海市的衛生局發布文件，宣布在上海市醫療衛生系統建立醫德檔案制度①，并對建立醫德檔案的意義、建立醫德檔案的對象、醫德檔案的主要內容、醫德檔案的管理與使用和建立醫德檔案的有關工作要求等做出了規定；年尾，國家衛生部辦公室發出通知[衛辦發〔2007〕296號文件]，印發《關于建立醫務人員醫德考評制度的指導意見（試行）》，要求在全國衛生系統建立醫德考評制度，醫德考評的最關鍵的內容仍然是醫德檔案——“各醫療機構要為每位醫務人員建立醫德檔案，考評結果要記入醫務人員醫德檔案”。縱觀這兩份首尾呼應的文件，行政首長們急欲扭轉當前醫德大面積滑坡、提高醫務人員道德水平、改變當前老百姓心中醫務人員負面形象的迫切心情躍然字里行間。

眾所周知，人事檔案是在中國國家政治生活中充當“信任替代物”角色的一個重要工具。社會學理論認為，任何革命的發起和推動是以社會存在普遍“非信任政治”為邏輯前提的，中國共產黨領導的新民主主義革命和社會主義革命的目的就是要推翻封建官僚主義、買辦資本主義、國民黨反動派壓迫下的非信任政治格局，但革命成功、新政權建立后，不信任的政治元素不可能一瞬間被完全鏟除，所以建國后推行人事檔案制度的目的就是希望短時間內鏟除不信任的政治元素，重構社會新的信任格局，強制性地把個人、組織與國家的非信任狀態轉化為完全信任狀態。在那個時候，雖然檔案內容中也存在著這樣或那樣人為的信息失真，但借助城市實行的“統分統配”的人事制度和“單位封鎖”的檔案制度，國家包攬了職工的住房、醫療、子女、養老等幾乎所有問題，實現了對國家干部、知識分子、工人的“單位控制”，這種控制使得人們對新的國家及其生產的制度充滿著高度依賴，因而公民從來不會懷疑自己的“證明信息”會失真。自上而下開展的政策動員與自下而上形成的政策認同所建構的普遍信任實現了由人際關系凝聚的經驗信任走向集體規范化的制度信任，減少了公共政治生活中的信任風險和敗德行為，人事檔案作為最主要的“信任替代物”，成功地建立了信任政治②。查閱1991年4月2日由中共中央組織部、國家檔案局頒布的修訂版《干部檔案工作條例》及《干部檔案整理工作細則》，人事檔案的“信任替代物”性質依然十分明顯。

醫療衛生部門作為國家絕對控制的系統無條件加入到構建信任政治的歷史洪流中。按照上世紀90年代修訂的《干部檔案工作條例》第十條，干部檔案正本包括：第一類履歷材料；第二類自傳及屬于自傳性質的材料；第三類鑒定（含自我鑒定）、考察、考核材料；第四類學歷、學位、學績、培訓和專業技術情況的材料；第五類政審材料；第六類加入黨團的材料；第七類獎勵材料；第八類干部違反黨紀、政紀、國法等材料；第九類干部工資級別登記表、職務工資變動登記表、干部調資審批表，定級和解決待遇的審批材料；干部任免呈報表（包括附件），錄用和聘用審批表，聘用干部合同書，續聘審批表，解聘、辭退材料；退（離）休審批表；軍銜審批表、軍隊轉業干部審批表；出國、出境人員審批表；黨代會、人代會、政協會議、工青婦等群眾團體代表會、民主黨派代表會代表登記表；第十類其他可供組織參考有保存價值的材料。根據該條例第十一條，干部檔案副本包括：正本第一類的近期履歷材料；正本第三類的主要鑒定，干部考核材料；正本第四類的學歷、學位，評聘專業技術職務的材料；正本第五類的政治歷史情況的審查結論（包括甄別、復查結論）材料；正本第七類的獎勵材料；正本第八類的處分決定（包括甄別、復查結論）材料；正本第九類的任免呈報表和工資、待遇的審批材料。所以，醫療衛生系統按照此條例所建立的人事檔案已經非常全面地涵蓋了醫德內容，如果在此之外另立醫德檔案，就是畫蛇添足，純屬多余。

再詳細地看一看上海市衛生局新規定的醫德檔案的內容，共包括： 1、接受職業道德規范和醫學倫理知識培訓情況；2、開展文明規范服務、改善服務態度、使用文明用語、尊重病人權益等情況；3、各級獎勵榮譽及先進事跡和病人表揚情況；4、病人投訴及核查情況；5、違反職業道德受到衛生行政部門處罰的情況；6、收受或拒收“紅包”和商業賄賂情況；7、參與社會志愿服務和公益事業情況；8、其他能夠反映本人醫德狀況的材料。③ 這八方面內容基本上可以在上一段列舉的《干部檔案工作條例》所規定的干部人事檔案的正本和副本中找到相應的位置。

依上可知，所謂醫德檔案的具體內容早在“單位控制”年代就被納入人事檔案，如果醫療衛生單位嚴格按照干部檔案條例編寫人事檔案就根本無須另立醫德檔案，既然如此，現在為何又如此熱衷于畫蛇添足呢？我想，一方面是由于現在人事檔案已經今不如昔，在單位制走向解體后，中國社會也就在很大程度上進入了一個無信用記錄的時代，許多事情，正是因為“無記錄”而發生，醫療衛生單位也不例外，并未嚴格按照干部檔案條例編寫人事檔案，即醫德狀況未能在檔案中得到充分反映，因而有另起爐灶的必要；另一方面，社會大眾對醫生的整體不信任狀況亟待改變，醫患之間必須重建信任秩序，有些首長認為這需要人事檔案重上前臺發揮“信任替代物”的功能。

但是，計劃經濟向市場經濟轉變后，國家已經不再可能包攬職工的住房、醫療、子女、養老等所有問題，依靠“統分統配”的人事制度和“單位封鎖”的檔案制度支撐的“單位控制”幾近解體，“單位人”逐漸向“社會人”轉變，過去以國家為中心的“國家主義”也開始轉向以關注人的自由和諧全面發展為核心的“以人為本”，市場經濟要求人力資源按照市場規律自由流動、優化配置，而以身份等級和單位控制為核心的舊人事檔案制度卻拒絕改革，流動人才人事檔案還在“改革利益化”的浪潮中成為某些部門、某些單位領導謀取暴利和弄權施威的一個重要工具，以至于造成了“這邊是全國的人事檔案收費至少50億元以上，那邊是60萬人選擇‘棄檔’”④的奇觀。總而言之，改革開放以后，人事檔案作為最主要的“信任替代物”的社會基礎逐漸消解，信任政治這張“皮”既然已經不復存在，作為信任替代物的人事檔案這一撮“毛”又將在何處生根？

信任是一種態度，心理學家賴茲曼(L．Wrightsman)說，信任是個體特有的對他人的誠意、善意及可信性的普遍可靠性的信念。⑤個體之間的信任是情感信任和經驗信任，依賴于被信任對象的道德人格，因而醫德的確能夠在醫患信任個例中發揮作用；而醫患普遍信任的建立則更多地依賴于制度與文化的作用⑥，社會對醫療衛生工作者的普遍信任更是必須依賴于良好的醫衛制度與社會文化。眾所周知，當前醫患矛盾突出起源于一段時期以來公共服務事業產業化的畸形發展和壞的市場經濟推波助瀾。患者對醫生的不信任既應該歸咎于政府責任缺位帶來的患者就醫自費比例過高，也應該歸咎于政府投入過少使得醫院醫生向患者索要過多，更應該歸咎于醫療服務產品食物鏈過長、食利者甚眾推動患者購買消費醫療服務價格畸高。十七大報告強調堅持公共醫療衛生的公益性、強化政府責任和投入就是間接承認這一點，醫療衛生行政領導們對此也是心知肚明的，然而卻開出了頭痛醫腳的處方，派醫德檔案打頭陣充當救命先鋒。

在我國經濟體制改革深入發展，市場經濟已經確立，人才的社會化、市場化乃至全球化的趨勢日益明顯的今天，要求解開人與其檔案捆綁的繩索，讓人才從檔案的束縛中解放出來的呼聲只會越來越強烈。如此看來，行政首長們欲在醫療衛生系統內讓人事檔案重新回歸“信任替代物”角色，讓人事檔案制度回歸到計劃經濟時期的單位制和身份制的襁褓之中，這種努力很有可能最終事與愿違。

注釋：

①③滬衛文明委〔2007〕3號文件。

②陳潭：《公共政策創新的理論邏輯——以中國人事檔案制度為研究對象》，《理論探討》2007年第5期。

④《人事檔案50億元收費，60萬人棄檔》，《羊城晚報》2007年3月10日。

⑤鄭也夫：《信任論》，中國廣播電視出版社，2001年，第17頁。

⑥李北方：《和諧醫患關系的根源在于文化重建》，《中國青年報》2007年12月22日。

作者單位：湖北省腫瘤醫院