應對多種并發癥

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我們在2008年第1期雜志增加了真實病例分析方面的文章，很多讀者來信來電給了我們積極的反饋，得到了讀者的認可。為了更好地滿足讀者的要求，我們特別與北京市糖尿病綜合會診中心協作，從本期開始推出典型病例分享欄目，并邀請會診中心主任、北京同仁醫院內分泌科楊金奎教授對病例做點評，希望為廣大讀者在防控糖尿病及其并發癥上提供實實在在的幫助。

張師傅的病情是怎么發展到今天的？張師傅今年50歲了，1米6的個頭，體重卻有150斤。20年前沒什么明顯原因出現了口干多飲多尿及體重下降典型的“三多一少”癥狀，在當地社區醫院一查血糖升高，尿糖陽性，被診斷為糖尿病，開始吃“消渴丸”治療，一直沒有控制飲食及監測血糖，吃了兩年“消渴丸”后自己感覺三多一少癥狀緩解了，就自行停藥，以后再沒系統治療。

3年前，張師傅感覺手腳總有針刺感，但也沒到醫院看醫生。1年前張師傅雙眼視力明顯下降，特別是左眼，這才來到同仁醫院眼科門診看病。而且，張師傅出現兩條小腿水腫也快3個月了，休息后也不見緩解，最近1周還加重了，尿里有很多泡沫。10年前張師傅還被發現有高血壓，最高甚至達180/90mmHg，口服“施慧達”降壓，高壓控制在140mmHg左右。

醫生查體所見張師傅立刻被醫生收入院。醫生給張師傅做了全面的檢查。張師傅的血壓145/70mmHg，心肺無明顯異常，雙下肢水腫。異常的指標主要包括：血脂升高，以低密度脂蛋白升高明顯?？崭寡?.3mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%(正常<6%)，尿白蛋白排泄率1270.8微克/分鐘，(正常值<20微克/分鐘)，24小時尿蛋白定量494.2(正常值20~141毫克/24小時)，散瞳查眼底及做眼底照相可見滲出，做雙下肢B 超可見動脈硬化伴斑塊。

三科會診，為張師傅病情把脈

內分泌科已到中年的張師傅，多次查空腹血糖大于7mmol/l，可以明確診斷為糖尿病。發病已近20年了，應該說是發生多種并發癥的高危人群。根據入院前后查眼底及蛋白尿的結果，目前張師傅已經合并有糖尿病視網膜病變及腎臟病變。同時還出現了手腳麻木和針刺感等典型的周圍神經病變的表現。張師傅屬肥胖型，又有高血壓，是發生動脈硬化這類大血管病變的高危人群。

應對措施：張師傅經散瞳查眼底見眼底出血，給予口服止血藥治療，并開始應用胰島素降糖。

對于張師傅來說，為了延緩各種并發癥的進展，必須嚴格控制血糖。他屬于得2型糖尿病比較年輕的患者，應將空腹血糖控制在6mmol/L以下，餐后血糖在8mmol/L，同時糖化血紅蛋白在6.5%以下（糖化血紅蛋白是反應人體近3個月血糖的平均水平，該數值升高反映了近期血糖控制不理想）。

控制血糖應首先從調整生活方式 為基礎，少食多餐，控制熱量攝入，減輕體重。

關于降糖藥的使用，對于已合并糖尿病并發癥的人群，首選胰島素治療，因為它不僅降糖同時也延緩并發癥的進展?？梢赃x擇一天2次或4次注射，目標便是將血糖控制達標。

如果單用胰島素控制不理想，考慮體型肥胖患者可能存在胰島素抵抗。胰島素抵抗是人體對胰島素的敏感性降低，在肥胖人群中容易出現。當出現這種情況時，如果腎功能正常，可以加用二甲雙胍。該藥除了降糖外還可以減輕體重。在調整血糖的過程中應該監測血糖，避免發生低血糖，并且內分泌科門診隨診。

眼科張師傅的糖尿病診斷明確，且糖尿病史超過10年，應該說大部分患者會出現不同程度的視網膜病變。有些患者可以出現明顯的視力下降，而有些患者自己沒有明顯的感覺。張師傅的眼底并發癥通過散瞳查眼底及眼底照相，已經看到積血和新生血管，目前已處于糖尿病視網膜增殖期IV期，即我們通常所說的失明高危期，需要積極治療延緩發展。如果延誤治療，就可能出現視網膜脫離甚至導致失明。

首先，應該積極將血糖控制達標， 這樣可以顯著延緩病變的進展。

其次，達標后盡快選擇激光光凝治療，保存現有視力。激光治療是高危病變首選的方法，它簡單方便恢復快，但如果效果不佳，需要再選擇手術治療。

同時，可口服改善微循環的藥物如羥苯磺酸鈣膠囊，銀杏葉片及丹參顆粒輔助治療。

另外還要戒煙酒，控制血壓和血脂。2~3個月到眼科門診復查眼底。腎內科

根據分級標準，如果尿蛋白測定小于20微克/分鐘為正常，小于200微克/分鐘為微量蛋白尿期，該期的病變通過積極控制血糖、血壓、減少加蛋白尿。如沒有合并腎病，糖尿患者的血壓可以控制在130/80mmHg以下；但對于蛋白尿超過1g/24h 的患者則應控制在125/75mmHg以下。在可以耐受的情況下，血壓越低保護腎臟的潛力越大?？刂蒲獕簯獜恼{整生活方式開始，如低鹽飲食。應用降壓藥推薦ACEI類或ARB類，除了可以減少尿蛋白，同時對心血管具有保護作用。如降壓效果不理想，也可適當加用利尿劑類，不僅可以降壓，還可以減輕腿腫。但應用降壓藥時要注意監測電解質水平，以免出現水、電解質紊亂。同時定期復查腎功，蛋白定量等。楊教授一句話點評：

該患者以往一直沒有得到積極的治療，已經出現了全身各種并發癥，采取并發癥的全面檢查，進行多科室的綜合治療非常重要。