ＴＶＡＤ與ＶＡＤ治療多發性骨髓瘤的臨床療效比較

摘 要：目的：比較TVAD與VAD方案治療多發性骨髓瘤(MM)的療效和副作用。方法：回顧分析2001年10月至2006年9月我院收治的MM，選擇分別采用TVAD與VAD方案化療多個療程的44例多發性骨髓瘤患者，全面評價其4個療程后的療效及副作用。結果：TVAD與VAD治療多發性骨髓瘤的有效率分別為85%及54.2%，兩組療效有顯著性差異(P<0.05)。TVAD與VAD治療中出現消化道反應，肝腎功能受損及骨髓抑制等毒副作用無統計學差異(P>0.05)。結論：TVAD方案與VAD方案比較，TVAD在治療難治性和初治的多發性骨髓瘤的效果更好，且毒副作用沒有明顯的增加，可以作為多發性骨髓瘤首選的治療方案。

關鍵詞：多發性骨髓瘤；VAD；TVAD；治療

中圖分類號：R733.3 文獻標識碼：A 文章編號：1673-2197(2008)05-077-02

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2001年10月至2006年9月本院血液科收治的多發性骨髓瘤(MM)患者，均經骨髓穿刺涂片，血清免疫球蛋白及骨骼攝片等檢查，全部患者均符合診斷標準。其中男性26例，女性18例，年齡32~74歲，平均年齡59歲。MM類型分類：IgG37例，IgA5例，不分泌型2例。按Durie-solmon分期標準AⅠ期12例(27.2%)，BⅠ期17例(38.6%)，BⅡ期5例(11.4%)，BⅢ期8例(18.2%)，AⅢ期2例(4.5%)，其中初患者30例(合并有高血壓病3例、糖尿病1例、冠心病2例)，經VAD、MP聯合化療后復發者14例。

1.2 治療方法

VAD治療組：VCR1mg/d Qod 避光靜脈滴注，d1，3；ADM10mg/d 靜脈滴注 d1～4；DXM20mg/d靜脈滴注，d1～4，d9～12，d17～20。TVAD治療組：thalidomide100mg/d，d1～28，其余治療同VAD治療組，28天為一個療程，連續四個療程。兩組均給予“制酸(奧西康)，止吐(格拉斯瓊)”及其它對癥支持治療。

1.3 療效標準

按張之南主編的《血液病診斷及療效標準》之國內療效標準判定。直接指標：①血清或尿中M蛋白比治療前減少50%以上；②漿細胞腫瘤兩個最大直徑之積縮小50%以上；③溶骨性損害再鈣化。間接指標：①骨髓中漿細胞減少80%以上或降至<5%；②血紅蛋白上升20g/L或紅細胞壓積上升0.06(不輸血情況下)持續1個月以上；③高血鈣(>2.982mmol/L)降至正常；④血尿素氮(≥10.71mmol/L)降至正常；⑤日常生活自理狀況改善兩級以上。療效標準：部分緩解：具有如下兩個條件：①直接指標至少有一項達到要求；②間接指標至少有兩項達到要求。進步：下列各項中至少一項達到要求：①只有一項直接指標達到要求；②血清或尿中M蛋白減少20%～50%；③漿細胞瘤縮小20%～50%；④至少有兩項間接指標達到要求。無效：符合以下兩個條件者：①異常值均未達到進步要求，②只有一項間接指標達到要求。

生活自理狀況：1級：有癥狀，不影響正常生活；2級：可自理日常生活，但需臥床休息少于半天；3級：可自理日常生活，但需臥床休息多于半天；4級：臥床不起，不能自理生活。

1.4 實驗室檢查項目

在化療前及每次化療結束后第10～14天做以下檢查：①血象：檢測白細胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)；②骨髓象：觀察骨髓增生程度、紅細胞系統、粒細胞系統、巨核細胞系統及漿細胞數量；③生化免疫學檢查：血清白/球蛋白、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、肝功能、電解質、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳、免疫球蛋白及血沉；④骨骼x線照片：治療前對顱骨、肋骨、肩胛骨、骨盆、胸腰椎行攝片，治療后3個月對病變骨骼再行攝片，比較病程前后骨損變化。

1.5 統計學處理

數據處理采用SPSS10.0統計學軟件，通過分組χ2檢驗分析治療效果、臨床指標的變化以及主要毒副作用。P<0.05有顯著差異。

2 結果

2.1 療效

VAD方案組24例中部分緩解有10例，進步3例，無效11例，總有效率達54.2%。而TVAD組20例中部分緩解有13例，進步4例，無效3例，總有效率達85%。兩組療效差異經統計學檢驗有統計學意義(P<0.05)。表1為兩組方案治療MM的臨床療效指標變化。

2.2 副作用

TVAD方案組中4例患者血三系輕度減少，但未引起嚴重的感染，8例出現消化道癥狀，表現為便秘，食納欠佳，腹脹，腹痛等，經導瀉(蕃瀉葉)、潤腸(麻仁丸)、制酸(奧西康)等處理未引起嚴重的副作用。肝功能受損經護肝(甘利欣)改善，腎功能隨化療好轉。VAD方案組主要毒副作用詳見表2。兩組均有末梢神經炎，這可能與長春新堿的末梢神經毒性有關，但反應停的副作用也不能除外。

3 討論

多年來多發性骨髓瘤的治療一直難以令人滿意，常規的VAD或M2方案的治療總有效率僅為40%～60%，中位完全緩解期為18個月，5年生存率為25%，10年生存率為8%，中位生存期為3～4年。MM至今仍然是一種不可治愈的疾病，因為幾乎所有的病人最終均要復發和耐藥。近年來對MM的發病機制已有較深入的研究，發現MM可特征性地表現為骨髓微血管密度增加和血管生成活性增加，并且這一特征與漿細胞標記指數(一個增殖活性指標)和疾病進展及預后相關。而血管內皮生長因子(VEGF)、成纖維細胞生長因子(FGF)、基質金屬蛋白酶(MMPs)等在促進MM微血管的形成中起重要的作用。

沙利度胺(Thalidomide)又稱反應停，其化學名為肽咪呱啶酮，是一種谷氨酸的衍生物。隨著對新生血管在MM發生中的作用及反應停抗血管新生作用認識的加深，不斷有反應停應用于MM治療并取得一定療效的報道。自1999年Singhal等首先報告反應停單藥治療難治性MM84例Ⅱ期臨床試驗結果，其中74例為大劑量化療后復發者，起始劑量為200mg/d，每兩周增加200mg/d，直至800mg/d，27例治療有效，總有效率為32.1%，其中8例M蛋白下降大于90%，6例大于74%，7例大于50%，6例大于25%，平均起效時間為29d。但是反應停治療的最佳劑量尚未確定。Abdalla等用低劑量(100～200mg/d)反應停治療48～108周，停藥后治療反應可維持23~67周。Leleu等報道對于那些不能耐受高劑量反應停的患者采用低劑量(50mg/d)仍有相當部分(21%)的患者有效。由此可見，沙利度胺聯合地塞米松可作為初診多發性骨髓首選方案。反應停既是一種血管生成抑制劑，也是一種免疫調節劑，它在MM特別是復發/難治性MM具有確切的療效，既作用于支持MM細胞的骨髓微環境，又針對MM細胞；其對MM的多重作用明顯不同于常規化療藥。反應停經驗性用于對常規及高劑量化療耐藥的MM的治療，可取得30%的有效率，而與地塞米松聯合用于初治的MM的治療時大多數病人(80%)有效。我們使用TVAD方案治療MM患者20例，與常規的VAD方案治療MM患者24例比較顯示：副作用無明顯差異(P>0.05)，取得了更好的療效(85%)，兩者療效有顯著差異(P<0.05)。反應停價格低廉且副作用輕，TVAD方案可以作為多發性骨髓瘤首選的治療方案，值得臨床上推廣使用。

參考文獻：

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(責任編輯：萬賢賢)