阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療進展

摘 要：阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征病因復雜，嚴重威脅人類壽命和生活質量，近年來已引起廣泛重視。簡要回顧常用的治療方法及其局限性，對近年來關于阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征的針灸治療方法作簡要回顧，并探討其有效性。

關鍵詞：阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征；CPAP；UPPP；針刺治療

中圖分類號：R767.13 文獻標識碼：A 文章編號：1673-2197(2008)05-020-03

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的治療是目前呼吸科、耳鼻喉科和口腔科的研究熱點。OSAHS是指在睡眠期間反復發生上氣道阻塞并引起呼吸間歇性暫停的疾病，主要表現為睡眠打鼾、憋氣，晨起頭痛頭暈、日間嗜睡乏力，嚴重時可致血壓升高、心率不齊、心絞痛甚至猝死。 本病的病因復雜，上氣道解剖性狹窄和局部軟組織易塌陷性增強是OSAHS 發生的主要原因，與許多全身性疾病存在明顯的雙相性，常互為因果，發病率較高，嚴重威脅人類壽命和生活質量，所以治療OSAHS 必須首先明確其病因，治療方法需要因人而異，因病制宜；內外科兼顧治療。近幾年的針灸治療已引起廣泛重視。本文對此方法作簡要回顧，并探討其有效性。

1 常用方法

1.1 一般治療

(1)減肥，加強鍛煉，去除不良習慣。肥胖是OSAHS的主要危險因素，并且可以導致其它并發征的高發生率，上身肥胖、頸圍增粗與 AHI 呈明顯正相關。OSAHS患者上氣道間隙的脂肪沉積量明顯增高。咽側壁的厚度、咽側壁脂肪墊及軟腭厚度與OSAHS嚴重程度密切相關。但減肥是否能糾正OSAHS其各項指標尚存在爭議^[1]。

(2)藥物治療，對一般治療毫無反應，無法或不愿接受一般治療的患者，藥物治療不失為明智而審慎的方法，可試用乙酰唑胺、甲羥孕酮、普羅替丁。普羅替丁是三環類抗抑郁劑，可適當改善OSAHS癥狀和減輕低氧分壓程度，但該藥的副作用和療效的不完全性限制了它的使用。甲羥孕酮對OSAHS的治療價值有限，可能對肥胖換氣不足綜合 征伴慢性高碳酸血癥的患者有效^[2]。滴鼻凈，麻黃素等血管收縮劑對鼻塞患者有效。然而沒有一種能被推薦作為睡眠呼吸暫停的基本用藥。中醫中藥對OSAHS病機有一定的認識，治療方面積累了一定的經驗，為今后的臨床研究奠定了基礎。但是，其中存在諸多問題有待進一步解決，比如臨床辨證分型比較繁雜，隨意性大，缺乏統一的辨證分型標準^[3]。

(3)治療有關內科病。對于引起OSAHS 的內科疾病，如甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、終期腎病、癲癇、慢性粒細胞貧血、內分泌疾病、心血管疾病等，應積極加以治療^[4]。

1.2 機械治療

(1)口腔矯治器。 近年來，采用口腔矯治器治療OSAHS已成為口腔醫學研究及臨床實踐的熱點。上氣道與舌、軟腭、下頜及舌骨等結構密切相關，因此，睡眠期間通過口腔矯治器改變口頜系統與上氣道之間的解剖、功能關系，擴大或穩定氣道，可達到消除鼾聲和和呼吸暫停的目的。國內自20世紀90年代開始，逐漸開展此項工作，并取得良好的治療效果。劉月華等曾報道 22例病例，經下頜前移式矯治器治療后17例療效滿意。Ishida等 也報道19例病例，經口腔矯治器治療后 13例療效滿意。然而，口腔矯治器對OSAHS的治療也有其局限性，并非對所有的患者都有效。在下頜前移式口腔矯治器與持續氣道正壓通氣療效比較的研究中，Millman 等認為口腔矯治器對輕、中度OSAHS患者有效，但對重癥患者療效較差。

(2)持續正壓通氣(CPAP) 自1981年澳洲醫生沙利文首次使用并成功治療OSAHS至今報道大量臨床實驗已證明，夜間nCPAP治療OSAHS是一種安全有效的非手術療法，對中重度患者尤適宜， 已成為目前最有效的保守療法。 CPAP作用于多環節防止氣道塌陷，改善氧合，減輕咽組織水腫，減少上氣道阻力，通過迷走反射使上氣道開放肌群作用增強，恢復化學感受器敏感性和呼吸中樞的驅動性，使OSAHS 呼吸調節障礙在一定程度得到逆轉。適于合并高血壓、心臟病、糖尿病等慢性疾病者，不愿接受手術治療者，UPPP術后效果不佳，以中樞性呼吸暫停為主的OSAHS 患者^[5]。李敏^[6]等對比研究證實 CPAP療效優于UPPP，適應征更廣泛，認為可作為治療OSAHS 首選。

1.3 手術治療

(1)腭垂軟腭咽成形術(UPPP)，由Fujita(1981)^[7]引入治療OSAHS，是經典術式，也是許多術式改良的基礎。它通過縮短軟腭、切斷腭垂、去除咽側壁和后壁多余的黏膜來緩解上氣道的狹窄，改善癥狀。但是隨訪發現UPPP術后隨時間延長遠期效果逐漸下降。由于50% 患者上氣道內存在多個部位的阻塞，若不嚴格選擇適應證，該手術就不能取得滿意的療效。如果僅限于鼻咽及口咽部阻塞，UPPP成功率在80%以上。國外報道無選擇病例的UPPP遠期有效率僅為50%左右^[8]，可見明確指征極為重要。對于阻塞部位于口咽平面的OSAS患者，尤其是合并扁桃體Ⅱ~Ⅲ度肥大者，UPPP是一種安全的較理想的手術治療方法。

(2)低溫等離子射頻術射頻治療是在上氣道內準確部位造成一個精確控制的凝固性損傷，使愈合時該區域收縮或軟組織變硬。低溫等離子射頻術是一項新的微創治療技術，軟腭、舌根部打孔治療OSAHS臨床已有很多報道， 該法適應于治療狹窄部位在軟腭水平，表現為懸雍垂粗長軟腭低，后氣道直徑大于10mm，無咽腭弓肥厚，非肥胖的單純打鼾或輕度OSAHS患者。射頻治有如下優點：手術簡便、痛苦小、手術安全性高，并發癥少，術后很少有出血、咽干、鼻腔返流和上呼吸道梗阻等發生。但是進口的射頻刀頭價格昂貴，一次手術費用較大，一定程度上限制了大部分病人的使用。

(3)氣管切開術療效肯定，并且能夠降低死亡率。He(1988)提出氣管切開是目前治療OSAHS 最有效的方法，但是術后 1 年患者才能適應，護理也較困難。預防性氣管切開術的適應征為：最低 SaO₂低于50%，AHI>50，伴有嚴重的心肺腦并發癥，有嚴重的臨床表現及高度肥胖，頸短及巨舌者^[9]。

(4)正頜外科治療OSAHS。正頜外科手術包括頦成形術、下頜前徙術、上下頜骨與舌骨聯合前徙術、頦前徙舌骨肌肉切斷懸吊術等。正頜外科治療在病例選擇上應十分慎重，需考慮以下問題：必須確認上氣道解剖異常造成氣道狹窄，經線頭影測量、鼻咽纖維鏡證實阻塞部位確實位于舌根或軟腭水平，有明顯的小下頜或下頜后縮畸形，舌骨位置低OSAHS 0保守治療無效或患者不愿意堅持治療，以及面部畸形或功能障礙非手術無法治療OSAHS 患者能耐受較大手術。

(5)鉗式微波天線治療。鉗式微波天線是一種專門用于治療呼吸暫停綜合征的微波天線，它的形狀如同一把鉗子，其前端內側兩個面都裝有微波發射天線。本療法的手術適應證為輕、中度阻塞型呼吸暫停綜合征患者；手術禁忌證為重度阻塞型呼吸暫停綜合征患者、中樞型呼吸暫停綜合征患者、混合型呼吸暫停綜合征患者。劉廣月^[11]等采用鉗式微波天線治療150例患者，結果軟腭與懸雍垂縮小，呼吸暫停的癥狀消失；氧飽和度與正常人相似，精力充沛，呼聲明顯下降。部分患者呼聲消失。

1.4 綜合治療

(1)UPPP和 CPAP聯合治療。Hattori等報道UPPP和 CPAP聯合治療OSAHS的效果，認為UPPP適合于軟腭及扁桃腺異常的病例，而CPAP適合于軟腭環狀面異常的病例，部分患者單純用 CPAP治療因壓力太高而效果欠佳，二者聯合治療則可取得滿意療效。CPAP仍作為治療的金標準，但對輕中度患者或不能耐受CPAP的重度患者可進行口腔矯治器或手術治療。

(2)激光懸雍垂腭咽成形術(LAUP)是治療OSAHS的有效方法之一，得到廣大學者的認可，但手術風險高、創傷嚴重、術后病人痛苦大，恢復時間長，部分病人難以接受。低溫等離子射頻術是一項新的微創治療技術，可在門診治療。Kamami^[11](1994) 首次報道應用LAUP治療OSAHS。國內已經有多家單位開展，與常規UPPP相比，激光切除范圍類似UPPP，但手術更快捷，出血少，安全經濟，術后反應輕。

2 針灸治療

2.1 研究成果

如何選擇理想的方法有效治療OSAHS是目前臨床研究的重要課題，為此一些學者提出了新的治療觀點，包括中醫藥及針灸，并進行了一些有益的探索。目前關于OSAHS治療的報道很多，但中醫藥及針灸的現代研究尚處于起步階段，中醫藥對本病的探討旨在其治療規律上，一般根據辨證論治給予不同的治療藥物，但由于其療程比較長，病人不太配合，且療效尚不確定，近十年針灸治療的文獻也不多。

(1)體針療法。劉桂玲^[12]等取穴：百會、水溝、足三里、合谷、三陰交，配以關元、天樞、豐隆。選用28~30號1~1·5寸毫針，平補平瀉，留針30min。每日1次，10次為1療程。每療程之間間隔3日，一般需要治療3療程。顯效：臨床癥狀消失4例；有效：夜間睡眠時鼾聲減弱，憋醒次數減少，白天嗜睡癥狀減輕10例；無效：臨床癥狀無改善2例。王光濤^[13]等采用針灸治療：主穴：中脘、氣海、滑 肉門、大橫、梁丘，配穴根據肥胖癥不同證型取穴，脾虛濕阻型配足三里、陰陵泉、三陰交、公孫；胃熱濕阻型 配合谷、曲池、豐隆、內庭；肝郁氣滯型配膻中、期門、陽 陵泉、太沖；脾腎兩虛型配關元、足三里、三陰交、照海；陰虛內熱型配內關、足三里、三陰交、太溪。1次/d，10次為1療程，連續治療2療程，療程間隔5d~7d。治療后AI 值平均下降 13.66次/h(P<0.01)，HI值平均下降 13.04次/h，AHI值平均下降 26.70次/h，最低SaO₂值平均升高 10.43%。

(2)頭皮針療法。陳弘^[14]根據緩急狀態，急性發作期遵“急則治其標”，采用頭皮針進行治療。取頭皮運動區、感覺區為穿刺點快速將針刺入頭皮下，沿刺激區在頭皮下將針推進3~4 cm左右，快速捻轉，約200次/min持續捻轉約1 min左右起針。若呼吸暫停時間稍長，可留針5 min左右起針。緩解期宜“緩則治其本”，依上法，每次留針約20min，每天1次，15天為1個療程，連續治療1～2療程。急性期以恢復自主呼吸為療效標準，8例均在起針后恢復自主呼吸。緩解期采用本法治療1～2療程后，其中5例平均發作次數從每周1～2次降至每月1～2次，另3例治療2療程后，1年內未再發。

2.2 針刺進展

針灸治療單純性肥胖癥療效確切、不易反彈，備受歡迎，迄今業已取得一系列臨床和實驗研究成果。

筆者在臨床觀察到采用簡便易行的針刺療法可獲得一定的效果。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征多發于中壯年體形偏胖者，行之有效的治療方法甚少，癥狀嚴重患者需要手術(咽繃緊術)治療。筆者在臨床觀察中采用針刺治療本病16例，獲得一定的效果。診斷標準依據于根據2002年中華醫學呼吸會病學分會睡眠呼吸疾病學組制定的《阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥診治指南(指南)》，選擇符合標準的重度OSAHS50例，年齡在25~70之間。

方法：主要穴位選擇是膻中、合谷、尺澤、曲池、足三里、陰陵泉、豐隆、三陰交、太溪、太沖穴位。再根據個體差異，隨證加減。選用0.35×40mm毫針，進針后留針0.5 h，30次為一個療程。B組以呼吸機nCPAP治療，每晚睡眠時使用，時間是30天。療程結束后一周復查PSG。觀察治療前后指標(主要是AHI、最低血氧飽和度，最長呼吸暫停時間)。

典型病例：夏某，男，43歲，建筑工人，于2007年5月12號就診于我科。主訴： 打鼾6年，加重伴呼吸暫停2年。病史：走路、吃飯時都能入睡。睡眠時嚴重打鼾，陣發性吸氣后呼吸暫停，時有因憋氣常驚醒。晨起頭暈，口干，夜尿多。望診：形體偏胖，頸短，精神萎靡。心肺檢查無明顯異常，經本科睡眠監測多導診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停征，建議呼吸機治療，因無明顯的器質性病變且收入不多，不愿接受，故建議其針灸科治療。經上述方法治療1療程后后，自覺白天嗜睡癥狀減輕。繼續治療3個療程，夜間睡眠鼾聲明顯減輕，睡眠安穩，無憋醒。白天精神飽滿，嗜睡癥狀明顯減輕。隨訪3個月未復發。

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)近年來已成為睡眠障礙領域的一種常見病，臨床上以睡眠時呼吸暫停或(和)低通氣為呼吸紊亂特征，最終因反復發作性低氧血癥而導致或加重腦功能障礙、高血壓等并發癥。OSAHS發病機制至今不明，現代醫學認為與上氣道解剖結構和功能異常、肥胖、神經內分泌等因素相關，其中肥胖被認為是最顯著的危險因素。中醫學認為，OSAHS屬中醫“鼾眠”等范疇，痰濕內生是其重要的發病因素。

近年來的資料表明，OSAHS 病因錯綜復雜，并發癥多且嚴重，波及機體的多系統病變。目前，治療該病有多種方法，最為有效的方法是持續氣道正壓通氣治療 (CPAP) 和懸雍垂咽腭成形術，但是由于費用及不耐受，仍有一大部分人不采用。OSAHS患者以中年男性為主，大多較肥胖，病情復雜，多為虛實夾雜之證，故在治療中就應詳辨虛實。針刺通過刺激腧穴，調整經絡，達到加強心脾腎功能的作用，不僅扶助了正氣，而且祛除了滯于體內的邪氣，促進人體的新陳代謝。同時針刺治療時根據不同證型所取配穴更具針對性， 以提高臨床療效。針刺治療OSAHS 患者的方法為非創傷性， 患者易針刺治療OSAHS 患者的方法為非創傷性， 患者易接受，療效好，但對于針刺治療OSAHS 的長期療效還值得進一步臨床研究。

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(責任編輯：王尚勇)