瘋狂的藥價(jià)

5月15日，國家發(fā)改委對260種西藥進(jìn)行限價(jià)。其中70%品種價(jià)格進(jìn)行下調(diào)，降價(jià)金額約50億元。針對本輪調(diào)價(jià)，有媒體解讀為藥品“大降價(jià)”時(shí)代的終結(jié)，今后藥價(jià)將由集中大規(guī)模降價(jià)轉(zhuǎn)變?yōu)槎ㄆ谖⒄{(diào)。國家發(fā)改委表示此種說法不準(zhǔn)確，藥價(jià)還將延續(xù)按種類分批調(diào)整的方式進(jìn)行。然而，藥品“大降價(jià)”時(shí)代終結(jié)的謠言也引出了“藥價(jià)頻頻降，百姓沒感覺”的議論。

藥品降價(jià)為何成雞肋？

同一事件，卻產(chǎn)生兩種截然相反的結(jié)論，印證了藥品降價(jià)正處于進(jìn)退維谷的兩難境地：一來藥品降價(jià)實(shí)已淪為雞肋，二來卻又不得不勉力為之。

之所以說藥品降價(jià)形同雞肋，是就其效果而言。藥品降價(jià)的終極目的是為了取得實(shí)效，解決老百姓看病貴的難題。為此，10年間藥價(jià)降了20多次，價(jià)格主管部門不可謂不盡心、不努力。然而，結(jié)果卻是“藥價(jià)頻頻降，百姓沒感覺”，甚至出現(xiàn)“藥價(jià)越降，看病越貴”的怪現(xiàn)象，這就怨不得消費(fèi)者不買賬了。

藥品降價(jià)盡管無人喝彩，卻仍在勉力為之，也是出于對效果的考量。在發(fā)改委已經(jīng)采取的20多次藥品降價(jià)措施中，降價(jià)總金額達(dá)500多億元。硬梆梆的數(shù)字說明，藥品降價(jià)是有效果的。

但是再看一組數(shù)字，根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)測算，通過藥價(jià)加成，全國醫(yī)院每年的藥品加價(jià)獲利收入500多億元。也就是說，發(fā)改委窮10年之功為老百姓降下的藥價(jià)，僅等同于醫(yī)院一年之利。顯然，光靠藥品降價(jià)解決不了“看病貴”的難題。而且，這種擔(dān)憂從各部門近期的言論中已可見端倪，發(fā)改委官員表示藥價(jià)居高不下，關(guān)鍵在于現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制；國家食品藥品監(jiān)督管理局則認(rèn)為藥品招標(biāo)采購領(lǐng)域存在制度性缺陷；衛(wèi)生部反戈一擊：新藥審批過濫、把關(guān)不嚴(yán)。

面對“藥價(jià)頻頻降，百姓沒感覺”，國家發(fā)改委有關(guān)負(fù)責(zé)人公開承認(rèn)，目前醫(yī)藥管理格局十分復(fù)雜，缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào)機(jī)制。發(fā)改委負(fù)責(zé)藥價(jià)的調(diào)控，衛(wèi)生部分管醫(yī)院，藥監(jiān)局分管藥品生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)。因而對藥價(jià)虛高的監(jiān)管，往往是“按下葫蘆起來瓢”。

藥品能否當(dāng)饅頭賣？

眾所周知，疾病的診斷和治療是個(gè)高度專業(yè)化的技能，患者得了什么病、該用什么藥或方法治療，只能由醫(yī)生判斷，患者本人通常并不清楚，這種現(xiàn)象經(jīng)濟(jì)學(xué)上稱之為信息不對稱。

許多商品存在著供求雙方的信息不對稱。因此經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本結(jié)論是，在一個(gè)競爭性市場上，價(jià)格短期內(nèi)可能由需求決定，但是長期中可維持的價(jià)格只能是等于供給成本的價(jià)格。長期中競爭性市場沒有超額利潤。

藥品市場也是如此。

首先我們來看看藥品的供給成本。藥品有一個(gè)顯著的成本是食品基本沒有的，那就是研發(fā)成本，一個(gè)真正的原創(chuàng)藥研發(fā)成本往往高達(dá)數(shù)億美元。生產(chǎn)一盒藥的直接成本可能只有幾毛錢，但當(dāng)把那些巨額的研發(fā)成本分?jǐn)偟剿幤飞蠒r(shí)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)藥品的供給成本很高。

按照藥品的零售價(jià)格計(jì)算，平均說來，國內(nèi)藥廠的研發(fā)成本應(yīng)該低于零售價(jià)格的3%，因此和那些大型跨國藥企不同，研發(fā)成本不是導(dǎo)致國內(nèi)藥價(jià)高企的一個(gè)重要原因。

畢竟藥品的生產(chǎn)、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、銷售要求比饅頭高多了，如果你了解國內(nèi)藥品生產(chǎn)和流通的GMP和GSP標(biāo)準(zhǔn)，對此會(huì)有體會(huì)。此外，藥品的生產(chǎn)銷售還有一個(gè)不可忽視的成本即風(fēng)險(xiǎn)成本。賣饅頭沒有多大風(fēng)險(xiǎn)，可是制藥售藥的風(fēng)險(xiǎn)較大，這個(gè)成本財(cái)務(wù)上稱為或有成本，藥廠的這個(gè)成本是不能忽略不計(jì)的。所以藥品是不能當(dāng)饅頭賣的。

不過，從出廠價(jià)這個(gè)環(huán)節(jié)看，說“藥品能不能當(dāng)饅頭賣”沒有意義，這一爭論的實(shí)質(zhì)是國內(nèi)的藥品零售價(jià)格是否存在下降空間，但事實(shí)上藥品的出廠價(jià)一般不超過零售價(jià)格的三成，多數(shù)藥品出廠價(jià)已經(jīng)沒有什么降價(jià)空間了，國內(nèi)藥企的平均利潤率只有七、八百分點(diǎn)，并不比其他產(chǎn)業(yè)高。

醫(yī)療體制怎么了？

簡言之，政府管制措施失當(dāng)造成的藥品零售壟斷和醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為扭曲。

一種商品的價(jià)格過高，要么是因?yàn)楣┙o成本過高，要么是因?yàn)殇N售者擁有壟斷地位。既然國內(nèi)藥價(jià)虛高的根本原因不是供給成本過高。那么我們只能從藥品零售的市場結(jié)構(gòu)上找原因了。

幾乎所有的經(jīng)濟(jì)學(xué)家反對行政壟斷。經(jīng)濟(jì)學(xué)家常常將由行政壟斷創(chuàng)造的利潤稱為壟斷租金，弄清楚壟斷租金的真正歸屬有助于我們理解政府創(chuàng)造并維護(hù)壟斷的真正動(dòng)機(jī)。

考慮到醫(yī)療需求缺乏價(jià)格彈性的特征和醫(yī)生具有的“供給誘導(dǎo)需求”的能力，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，如果醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)和藥品銷售上具有壟斷地位，即患者除了到醫(yī)院購買醫(yī)療服務(wù)和藥品外，幾乎別無選擇，那么醫(yī)院就有很強(qiáng)的能力抬高價(jià)格賺取盡可能大的收入。不幸的是，由于政府管制措施失當(dāng)，國內(nèi)的公立醫(yī)院毫無疑問是醫(yī)療服務(wù)供給和藥品零售市場上的壟斷者。

按照國家現(xiàn)行政策確定的藥品特別是處方藥零售體制，公立醫(yī)院控制了絕大多數(shù)處方藥的零售，并且公費(fèi)醫(yī)療及醫(yī)保定點(diǎn)單位幾乎全部是公立醫(yī)院，因此現(xiàn)階段公立醫(yī)院控制了80%以上的藥品零售份額。這使得國內(nèi)的公立醫(yī)院成為藥品零售市場上的雙邊壟斷者，面對眾多的藥廠和藥品經(jīng)銷商，醫(yī)院處于買方壟斷地位，數(shù)量眾多的醫(yī)藥工商企業(yè)基本沒有討價(jià)還價(jià)能力，只能滿足醫(yī)院的種種要求。而面對患者，醫(yī)院處于賣方壟斷地位，患者更沒有什么討價(jià)還價(jià)能力。到醫(yī)院就診的患者基本沒有選擇權(quán)，只能接受醫(yī)院的壟斷高價(jià)。

為了抑制藥價(jià)，近幾年政府出臺(tái)了十幾次下調(diào)藥價(jià)的方案，同時(shí)政府還推行藥品集中招標(biāo)采購制度以打壓藥價(jià)。然而這些政策的效果并不明顯，藥價(jià)依然居高不下，患者的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)并沒有得到有效控制。

由于同一功效的藥品一般有許多種，并且為了鼓勵(lì)藥企研發(fā)新藥，政府制定的新藥價(jià)格比已被廣泛使用的普藥價(jià)格高，由于疾病的復(fù)雜性和藥品功效的不一致，醫(yī)生必須擁有較大的用藥選擇權(quán)，因此同一類藥品一般會(huì)有多個(gè)品牌可供醫(yī)院選擇。

比如說，原先頭孢拉定類藥政府確定的最高零售價(jià)是12元，考慮到醫(yī)院從藥企那里拿到的或明或暗的回扣，醫(yī)院實(shí)際的賣藥收益大約是6元，因此醫(yī)院會(huì)根據(jù)需要進(jìn)幾種頭孢類藥品。現(xiàn)在政府公布了藥品降價(jià)方案，頭孢的最高零售價(jià)降為8元了。與此同時(shí)市場上出現(xiàn)了幾種抗生素類新藥，它們享受單獨(dú)定價(jià)政策，最高零售價(jià)被政府確定為40元，由于醫(yī)院控制了藥品市場八成以上的份額，僅僅從鼓勵(lì)國內(nèi)藥企開發(fā)新藥的角度出發(fā)，我們也必須允許醫(yī)院購買新藥。所以，每次的政府降價(jià)往往導(dǎo)致的結(jié)果是一批低價(jià)藥被趕出了醫(yī)院這塊市場，從而最終被迫退出了城市市場，甚至由于銷量過低使得藥企不得不停產(chǎn)這類藥品。

出路在何方？

要想真正解決藥價(jià)虛高問題，根本的解決之道是消除醫(yī)院在藥品零售環(huán)節(jié)的雙邊壟斷地位。簡言之，放開處方藥零售權(quán)，允許社會(huì)藥店銷售處方藥。同時(shí)，凡是擁有處方藥銷售權(quán)的藥店，均應(yīng)被確定為公費(fèi)醫(yī)療和醫(yī)保定點(diǎn)藥店。此外，消除進(jìn)入管制，鼓勵(lì)民營醫(yī)院等新興醫(yī)院組織的發(fā)展，降低全社會(huì)對公立醫(yī)院的依賴程度，打破公立醫(yī)院的壟斷地位。顯然，如果患者既可以從醫(yī)院也可以從藥店買到處方藥，公立醫(yī)院怎么可能維持藥品高價(jià)？同時(shí)，這一改革亦有助于減少患者過度用藥。道理很簡單，如果患者不一定從醫(yī)院買藥，醫(yī)生何必要開大處方？

如果能夠做到這一點(diǎn)，處方藥的政府定價(jià)和進(jìn)銷差價(jià)管制完全可以取消，充分的市場競爭會(huì)把藥價(jià)控制在其供給成本附近。”

著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家張五常有句名言，“‘要想醫(yī)院不賣藥，除非架上機(jī)關(guān)槍’”。實(shí)際上，醫(yī)院售藥有其合理性，一則對于醫(yī)院的急診業(yè)務(wù)和住院業(yè)務(wù)來說，醫(yī)院自備藥物顯然有其必要性。再則，醫(yī)生開處方和售藥是兩個(gè)互補(bǔ)性服務(wù)，兩項(xiàng)業(yè)務(wù)放在一起可以方便患者。因此，既難以做到也沒有必要禁止醫(yī)院賣藥。前面講過，醫(yī)藥不分并非藥價(jià)高企的原因，藥價(jià)高企的根本原因是醫(yī)院在藥品零售中的壟斷地位，因此只要消除了醫(yī)院的這一壟斷地位就可以解決藥價(jià)高企問題。

以上措施肯定會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院售藥收益下降，為保證醫(yī)院的足額補(bǔ)償和良性運(yùn)轉(zhuǎn)，更重要的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合理定價(jià)，因此應(yīng)該把體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整到比較合理的水平，逐步降低藥品收入在醫(yī)院總收入中的比重。

此外，從近期看，嚴(yán)格新藥審批和單獨(dú)定價(jià)，比較嚴(yán)厲的措施是取消目前五類新藥中的四、五類新藥，只將目前分類中的前三類新藥認(rèn)定為新藥。而要做到這一點(diǎn)，健全的法律法規(guī)及相關(guān)的配套制度至關(guān)重要，其中對有關(guān)政府監(jiān)管部門的外部有效監(jiān)督必不可少。