乳暈雙環法乳房縮小術臨床應用體會

從2005年～2007年初，我科對7例14側乳房肥大的患者采用了乳暈雙環法乳房縮小術，取得了良好的效果，現報道如下。

1臨床資料

本組共7例14側，均為女性，年齡16～46歲，平均23歲。根據Lalardrie (1997) 巨乳房分型，2 例為輕度， 3

例為中度，2例為重度。

2.手術方法

2.1 設計：以乳頭為中心，在乳暈周圍畫內外兩圓。內圓直徑約4cm ，外圓直徑約7cm。內外兩圓環的半徑距離差，可根據患者乳房的大小適當增減2～4cm。標記出第4 肋間神經在體表的投影，左乳為相當4 點鐘，右乳為7點鐘位置。再標記出相當2～3、5～7 及10～11 點鐘需要切除的乳腺體表投影范圍。

2.2手術步驟

2.2.1 分別在內外兩圓環作切口，去除兩圓環間的表皮(圖1A)。

2.2.2 通過外圓環切口，在乳腺包膜層下用電刀作廣泛的分離達乳腺基底，露出整個乳腺表面，不要分離到胸肌筋膜，以保護進入乳腺中心蒂的血管和神經。

2.2.3 在相當5～7、10～11及2～3點鐘位置作楔形桔瓣狀區段切除。切口近乳暈端應自外圓環開始，深度達胸大肌表面。5～7點鐘區要多切除，上部兩區少切除，切除多少要根據巨乳需要縮小量決定。徹底止血后，縫合乳腺包膜。下垂明顯者用7號絲線，在乳腺上部向第2、3 肋縫合數針。利用雙圓環間的真皮帽進行真皮緣與其周圍的乳腺體的塑形縫合，以塑造較理想的乳房形態。

2.2.4 分別用1-0尼龍線及3－0可吸收線先后沿外圓切口連續如“荷包”縫合真皮一周，提拉縮攏縫合線，使環形切口縮小至與內環切口的周長相等，皮膚切口外圓的放射狀皺紋任其存在。然后將在兩圓環之間分別間斷縫合真皮層和皮膚層，并注意內外兩圓環不等長的因素。

2.2.5 另外通過腋窩小切口放置硅膠負壓引流管至在乳腺外下方，術后加壓包扎固定，48h后拔除引流管，2周后拆線（圖1B）。

本組患者共7例，無1例出現乳頭、乳暈壞死，除1 例出現術后血腫外，其余無感染、血腫等并發癥。隨訪6～22個月，雙側乳房均對稱，乳頭、乳暈感覺良好，無1例出現繼發乳房下垂，效果滿意。所有患者3～6個月后切口外緣的放射狀皺紋均消失，其中有1 例出現乳暈增大伴有瘢痕增生，半年后再行瘢痕切除、乳暈縮小術。附典型病例手術前后圖（圖2）。

圖2B重度巨乳患者術后兩周正側位照

4討論

理想的乳房縮小成形術應該是在縮小過度增生的乳房的同時， 對新乳房進行塑形， 整形后的乳房應當位置恰當、大小適度、外形美觀、手術瘢痕不明顯、能夠保留哺乳功能、并且不影響乳頭的感覺。倒“T”形巨乳縮小手術后， 遺留明顯的手術瘢痕， 留下了明顯的手術整形痕跡。而廣大患者普遍要求手術后乳房既有良好的形態， 又要減少手術瘢痕。基于此目的， 雙環形切口巨乳縮小術應運而生， 該方法在乳暈周圍作切口， 乳房其他部分不作切口， 因而瘢痕較為隱蔽。早期雙環形乳房縮小術的效果不夠理想， 術后乳暈周圍瘢痕明顯增寬， 乳暈擴大， 乳暈周圍的褶皺不能夠完全消退。1990 年Benelli 應用不吸收縫線作環行荷包縫合預防乳暈周圍瘢痕變寬后， 該方法逐漸受到歡迎[1]。

相對于傳統的倒“T”形巨乳縮小術，雙環形乳房縮小術具有以下優點：①手術前標記較靈活，設計簡單，手術容易施行；②術畢縫合口在乳暈周圍，瘢痕小且隱蔽，避免了傳統術式縱橫瘢痕對乳房整體美感的破壞；本組7例中除1 例術后因瘢痕增生行二期矯正外，其余瘢痕均不明顯，縫合切口的外周皮膚皺褶在術后3個月到半年左右消退；③本術式是在半球體上呈放射狀桔瓣樣切除腺體， 腺體切除部分可以位于腺體的內上、外上、下方或外側， 可以是單一區段切除， 也可以是多區段切除，操作靈活；④切除腺體后縫合缺損間隙，加以雙環間的真皮層與周圍乳腺組織塑形縫合，塑形較為容易；并通過內部真皮帽懸吊代替乳罩的支撐作用，腺體固定可靠，效果較持久[2]。本組無1例出現術后乳房繼發下垂；⑤本術式對乳房腺體的切除是順沿乳腺導管的分布方向進行，對剩余乳腺組織的導管破壞很少；⑥術中注意保護第4 肋間神經的外側前皮支，故乳頭、乳暈的感覺良好。本組病例術后半年隨訪，乳頭均有良好的感覺和勃起功能。

但是目前有不少學者認為乳暈雙環法無法切除較大量皮膚及乳腺腺體，對重度乳房肥大和下垂者，難以獲得滿意的效果，因此只適用于輕、中度乳房肥大或乳房下垂畸形者[3]。我們在臨床實踐中對2例重度巨乳患者采用了這項術式，仍然取得了滿意的效果，說明雙環法不僅適用于輕、中度巨乳病例，也可用于重度巨乳病例。同時，我們在臨床實踐中對該術式還有如下體會：①術前雙環的設計很關鍵，雙環的具體設計數值主要根據患者皮膚的松弛程度及腺體組織的多少來決定， 設計的好壞與術者的臨床經驗很有關系[4]。在明顯下垂的乳房，由于重力作用，乳房皮膚的增多不一定是同心性增多，因此外環的上部可向上擴大成橢圓形。另外乳暈周圍雙環周徑的差距不能過大， 皮膚盡量少切除或不切除， 借助皮膚的彈性自然回縮， 避免遺留乳暈周圍皮膚明顯的褶皺。如果雙環間皮膚去除過多，內外環的周長相差過大，縫合后的皮膚皺褶明顯，術后需要很長時間或很難完全舒平皺褶。②雙環狀切口縫合時，由于切口的長度和皮膚張力的差異，易使原乳暈皮膚延伸擴張，術后乳暈顯得較大， 切口瘢痕增寬，手術的關鍵是作好切實可靠的荷包縫合。我們在手術中將外環皮膚改進為荷包縫合兩次，術后效果良好。先用1-0尼龍線進行第一次荷包縫合，保證了足夠的力量使內外環皮膚合攏，而且縫線不被吸收，可以持久減張，防止遠期瘢痕增寬。然后再使用3-0可吸收線在外環皮緣下進行第二次荷包縫合加固，可以起到短期內促進傷口愈合、協助減張的作用，同時縫線可被吸收殆盡，避免了長期存留引起異物反應。本組有1例出現乳暈增大及瘢痕增生，考慮與術后荷包縫合的尼龍線脫出后斷裂有關，擇期再行了乳暈縮小、瘢痕切除術，再次手術創傷小，仍然取得了滿意的效果。

[參考文獻]

[1]Benelli L. A new periareoler mammplasty: The\"round block\"technique[J]. Anesthetic Plast Surg ， 1990， 14 :93.

[2]李森愷， 楊明勇， 李養群，等. 乳暈切口巨乳縮小整形術[J].中華燒傷整形外科雜志，1999，4：274-275

[3]余雨虹，仁森洋，朱 煒，等. 乳暈同心雙環乳腺區段切除縮乳術[J].中華整形外科雜志，2001， (4):215-217

[4]郭樹忠，楊 力，栗 勇，等. 改良真皮帽雙環法乳房懸吊術[J]. 中國美容醫學，2001，10(1):38-40.

[收稿日期]2007-03-23 [修回日期]2007-06-22

編輯/張惠娟

注：“本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內容請以PDF格式閱讀原文。”