耳前窄蒂側頜頸皮瓣修復面部組織缺損的臨床研究

[摘要］目的：探討側頜頸皮瓣的設計應用及其對面部組織缺損的修復方法。 方法：沿頜緣頦下方向切取耳前窄蒂側頜頸皮瓣，修復面部組織缺損。皮瓣最大14cm×6.5cm，最小4.5cm×1.2cm，蒂部寬1.2～3.0cm，長2～5cm。 結果：應用側頜頸皮瓣治療9例，除1例皮瓣遠端瓣尖處發生小范圍壞死外，其余均全部成活。結論：運用側頜頸皮瓣，可一次性修復面部較大面積的皮膚組織缺損，供區可直接閉合、無需植皮，位置隱蔽，外觀形態佳。

[關鍵詞]側頜頸皮瓣；面部缺損；修復

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2007）09-1202-03

A clinical study of repairing of facial tissue defect with preauricular lateral maxillocervical fasciocutaneous flap

DA Xiang-dong1，NING Jin-long2，ZHONG Li1，CAI Zhi-wen1

（1.Department of Plastic and Burns Surgery，Lujiang People's Hospital，Hefei 231500，Anhui，China; 2.Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022 China)

Abstract:ObjectiveTo explore the design and repairing method of the reverse narrow pedicle lateral maxillocervical fasciocutaneous flap.MethodsFacial tissue defect was repaired by the flap along acrodont and submental direction .The size of the flaps ranged from 4.5cm×1.2cm to 14cm×6.5cm，the width of pedicle ranged from 1.2～3.0cm，2～5cm in length.ResultsThe fasciocutaneous flaps were used in 9 cases.All flaps were survived except 1 (top of the) flap showing distal skin necrosis.ConclusionApplication of the flap can repair large facial tissue defect at a time The donor site can be closed directly without transferring skin. It is inconspicuous and good appearance.

Key words:maxillocervical fasciocutaneous flap; facial defect; repair

各種因素引發的面部皮膚及深層組織病變或缺損，臨床很多見，亦有多種皮瓣可供修復，優缺點各異。自2002年5月以來，我們在趙天蘭等［1］率先設計應用側頜頸皮瓣修復面部創面的啟示下，經改進設計應用該皮瓣修復面部組織缺損，共計9例，亦取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1手術方法

1.1 術前準備與設計： 除進行常規檢查及相關專科檢查外，術前應對病變部位活組織取樣做病理檢查，并依據其結果決定手術切除的范圍。良性腫瘤距病變0.5cm設計切口線，惡性腫瘤則根據其惡性程度選取距病灶2～3cm標記切口線。再根據病變的部位、欲切除的范圍，沿頜緣頦下方向設計大于缺損創面周緣0.5cm的側頜頸皮瓣，蒂部位于耳前、含顳淺動脈及其向下的分支血管(血管彩超可做出明確定位)，并做好標記［2］。

1.2 手術操作： 采用局麻或局麻加基礎麻醉，麻醉起效后沿標記線切除病變組織，若為惡性合并組織壞死感染病例，則在切至正常組織后再以蒸餾水或平陽霉素溶液反復沖洗、并以抗生素濕敷；沿設計線切開皮瓣遠端的皮膚皮下組織直至深筋膜層，切開皮瓣的內外側及上緣，自遠向近保持在同一層次游離皮瓣，至蒂部時小心切開蒂部的內外側至深筋膜，從深筋膜層游離蒂部（并留意皮瓣的血供）使整個皮瓣完全游離，創口徹底止血，觀察皮瓣血運良好，經明道將皮瓣轉移至創面，分層縫合皮瓣與創緣。皮瓣遠端可行縫合法打包固定適當加壓包扎，以免發生靜脈瘀血，供區兩側缺損緣皮下分離松解直接拉攏縫合。

2臨床資料

2.1 基本資料：本組9例，年齡34～73歲，7例男性，2例女性。其中額顳區鱗癌4例，顳區基底細胞癌3例，面頰部惡性黑色素瘤1例，外耳道色素痣伴感染1例。皮瓣切取最大面積14cm×6.5cm，最小4.5×1.2cm，蒂部寬1.2～3.0cm，長2～5cm。其中1例皮瓣瓣尖處發生壞死、大小為3cm×1cm，后經壞死創面去除、換藥7次后創面愈合。其余8例皮瓣均一期愈合。

2.2 典型病例：某男，69歲。以右耳前腫塊反復破潰15年入院。體檢：右耳前及鬢角處腫塊約4.5cm×3.5cm大小，其表面潰瘍伴有膿血痂，活動度差，經門診病理檢查報告為鱗狀細胞癌，未見鄰近及遠位轉移。在局麻下行腫塊擴大切除，切后遺留創面約7cm×5.6cm大小。設計切取右耳前窄蒂側頜頸皮瓣，面積為12cm×5.8cm，蒂寬2.5cm、長3cm，轉移至創面并與創緣做完好縫合，供瓣區創面兩側皮膚松解后做直接拉攏縫合。術后皮瓣全部成活，且外觀形態恢復滿意。術后20天接受放療，隨訪2年皮瓣生長良好，僅見皮膚顏色稍變深(考慮是放療所致)，腫瘤無復發，圖1（2年后的照片因患者拒拍未能獲得）。

3討論

3.1應用解剖及皮瓣的成活機理：現已有的解剖學資料表明，側頜頸部皮膚的動脈供養主要來源于面動脈、顳淺動脈、枕動脈主干及其分支，其中面動脈及其分支下唇動脈、咬肌支等營養頜部。而面下部皮膚則由面動脈及其頦下動脈、枕動脈分支營養。甲狀腺上動脈也發出分支營養頸前部上份皮膚。其靜脈回流則是由小靜脈注入面前靜脈、面后靜脈，兩靜脈在下頜角下方匯合形成面總靜脈，再越過頸外動脈淺面至舌骨平面匯入頸內靜脈[3]。側頜頸皮瓣蒂部位于耳前部位，此處皮膚的血供主要來源于顳淺動脈的小穿支，先是由深層入淺筋膜形成皮下動脈網，再由皮下動脈網發出分支入淺層形成真皮下動脈網［4］。當皮瓣掀起后，其原供養血管如面動脈、頦下動脈等均被截斷，而皮瓣的唯一血供則源自顳淺動脈的小穿支血管，這幾支穿支血管即充當了該皮瓣血供的軸位血管，獨立承擔起供應耳前及頜緣的皮膚的職責，從而構成相對的跨區供血類型［2，5］。有研究表明皮瓣成活與蒂部血管灌注壓密切相關［6］，即灌注壓越大，皮瓣成活率越高；多家醫學報道表明，該皮瓣轉移后成活率幾乎達100%，而該皮瓣一般切取均較大，且其供養血管需跨區供血，故而該皮瓣蒂部包含的穿支血管的灌注壓也必將較大。又由于該皮瓣擁有豐富而稠密的皮膚及皮下各層血管網，因而切取時能超越常規任意皮瓣的長寬比例規定，類似筋膜皮瓣［1，3］，轉移至受區后能與受區迅速愈合。

3.2 手術操作要點：切除病變處時，若為良性則只需做徹底切除，若為惡性則必須要做到擴大切除、且切除后的創面應以蒸餾水或平陽霉素液反復沖洗、濕敷，以免術后復發。在皮瓣切取的過程中，要注意微創操作，尤其是蒂部，切不可損傷其所包含的穿支血管。同時也應注意蒂部不宜保留過長、過窄或過短，一般其寬度為1.2～3.0cm，長度為2～5cm，若過長過窄蒂部易發生扭曲，有損及蒂端較少的供血穿支，且包含的血管數量也相對減少，易引起動靜脈危象的發生，若蒂部過短也會使皮瓣牽拉張力增大，從而影響其血供。皮瓣轉移到受區時宜選用明道轉移，防止蒂部受壓。然因該皮瓣的切取一般均較大，為避免皮瓣遠端發生靜脈瘀血，或皮瓣掀起后發現其遠端有瘀血現象時，應將皮瓣遠端縫合打包固定適當加壓包扎，以達到動靜脈血流量出、入平衡、減輕組織腫脹、改善皮瓣內血液循環，從而使皮瓣成活機率增大。本組中發生1例皮瓣尖端小范圍壞死，考慮是因：①皮瓣切取太大，受區部位過高過遠(達眉中外側上)，超過穿支血管所能灌注的范圍；②患者經檢查有“竇性心動過緩”等心血管病癥，使血管灌注壓降低，皮瓣供血范圍減小。

3.3 皮瓣優點探討：皮瓣位于側頜頸部，位置隱蔽；不受常規的長寬比例限制，設計靈活；切取面積大，能修復面部較大面積的組織缺損；皮瓣及蒂部不包含主要血管，蒂窄且長，旋轉角度大，皮瓣轉移后不留明顯“貓耳”；供受區鄰近，膚色、質地及厚薄均一致，外觀形態好。供瓣區皮膚松弛度相對較大，尤其是中老年患者，皮瓣切取后勿需植皮，若寬度不超過6.5cm，一般均可做直接拉攏縫合。總之，側頜頸皮瓣確為修復面頰、額顳區或與之鄰近部位處組織缺損的理想供區，值得臨床推廣使用。然而需要我們繼續探討的問題是：①狹窄蒂的長寬與皮瓣的長寬最佳比例；②皮瓣可切取的最大范圍；③除修復面部缺損外，能否有更廣泛的用途。

[參考文獻]

[1]趙天蘭，程新德，徐達傳，等.窄蒂側頜頸部皮瓣修復面部組織缺損[J].中華整形外科雜志，2002，18(3):148-150.

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[3]熊紹虎，徐達傳，程新德，等.側頜頸部真皮下血管網皮瓣的解剖學基礎[J].中國臨床解剖學雜志，2001，19(2)：113-114.

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[6]朱斌，高建華，百束比古，等.隨意型皮瓣蒂寬瓣寬比例與皮瓣成活長度關系的實驗研究[J].中華整形燒傷外科雜志，1999，15(6):441-443.

[收稿日期]2007-04-18 [修回日期]2007-08-09

編輯/張惠娟

注：“本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內容請以PDF格式閱讀原文。”