腹腔鏡下帶血管蒂回腸移植陰道成形術

[摘要]目的：探討在腹腔鏡下帶血管蒂回腸移植陰道成形術的手術方法及治療效果。方法：回顧性分析8例腹腔鏡下帶血管蒂回腸移植陰道成形術病例，其中全腹腔鏡手術3例，腹腔鏡輔助下手術5例。結果：8例患者手術均成功，痊愈出院。結論：腹腔鏡下帶血管蒂回腸移植陰道成形術創傷小、美容效果好，符合生理狀態，是較理想的陰道成形方法。

[關鍵詞]腹腔鏡檢查；先天性無陰道；回腸；陰道成形術

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2007）09-1277-02

Laparoscopic ileal flap for colpopoiesis

ZHANG Kui，YANG Qiang

(Department of Gynecology，Liberation Army 451 Hospital，Xi'an 710054，Shaanxi，China)

Abstract: ObjectiveTo study operational technique and treatment of laparoscopic vaginoplasty by transferring ileal segment flaps. Methords To Review 8 cases of laparoscopic ileal flap for colpopoiesis，3 cases were operated by total laparoscopic surgery and 5 cases by laparoscopic assistant. Results The operations of laparoscopic ileal flap for colpopoiesis were successful in these cases． Conclusionlaparoscopic ileal flap for colpopoiesis is one of vaginoplasty such as minimally hurt. Accord with physiology and more ideal.

Key words:laparoscopy;congenital absence of the vagina;ileum;vaginoplasty

先天性無陰道、常需行陰道成形術，部分建立女性生殖系統的解剖特征及功能。陰道成形術有100多種手術方法被采用[1]。其中包括皮片、羊膜、腹膜、皮瓣及腸袢移植等陰道成形術式，這些方法各有利弊。自2005～2007年，我們在腹腔鏡下完成8例帶血管蒂回腸袢移植陰道成形術，其中包括全腹腔鏡手術3例，腹腔鏡輔助下輔助手術5例，均取得了較滿意的效果，現報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：先天性無陰道患者8例，年齡19～31歲。7例未婚，自12～14歲進入青春期后無月經來潮。查體：女性外貌，乳腺發育正常，正常成年女性外陰，外陰相當于陰道處可捫及2～3cm隱窩，肛門指檢未捫及宮頸及子宮，附件無明顯包塊。盆腔B超均探及雙側正常卵巢，未探及陰道，8例患者可探及始基子宮。

1.2方法

1.2.1術前進半流食，口服腸道抗生素，術前清潔灌腸。由于全腹腔鏡手術使用一次性耗材(Endo-Cutter)，費用較高，因此，根據患者不同要求在全麻下采取不同術式施行帶血管蒂回腸袢移植陰道成形術。

1.2.2全腹腔鏡下帶血管蒂回腸袢移植陰道成形術：全麻成功后，常規消毒鋪巾，取臍孔中間進氣腹針，注入CO2維持全腹壓13mmHg，10mmTrocar穿刺入腹腔，進鏡觀察。先天性無陰道患者雙側附件正常，兩側附件旁各見一始基子宮，左下腹麥氏點置10mm Trocarl個，作為主操作孔；右下腹麥氏點及恥骨聯合上緣各置5mm Trocarl個，置入器械輔助操作。選取距回盲瓣30～60cm部位15～20cm回腸作為移植腸袢，先用超聲刀游離回腸系膜，注意保留血管弓，避免腸管壞死，然后用直線切割閉合器(Endo-Cutter)切斷閉合腸袢。回腸兩斷端用直線切割閉合器(Endo-Cutter)施側側吻合；采用鏡下縫合技術連續縫合關閉吻合孔及小腸系膜，鏡下完成腸吻合。用超聲刀切除始基子宮。再次消毒會陰，于陰道前庭凹陷處，切開粘膜后鈍性向上分離尿道膀胱與直腸間隙，達盆腔膀胱直腸凹陷處腹膜，鏡下直視切開腹膜，充分游離形成人工陰道洞穴，將游離回腸袢遠端拉入人工陰道穴洞內，打開移植腸袢遠端，以3-0號Dexon線將其與洞穴口皮膚間斷縫合，形成人工陰道口，遠端游離于腹腔。檢查無活動出血，生理鹽水沖洗腹腔，人工陰道內填塞碘伏紗布1塊，關閉各穿刺孔，結束手術。

1.2.3腹腔鏡輔助下回腸代陰道成形術：游離小腸系膜前操作同上述術式。腸系膜游離后，延長恥骨聯合上穿刺孔達3～4cm，依次切開各層組織進入腹腔，經該切口將回腸拉出腹腔外，直視下完成切取移植腸袢及回腸端端吻合術。將回腸及腸袢送回腹腔，關閉切口。此后同上述術式完成手術。

1.2.4術后第2天取出人工陰道紗布，使用不同型號模具防止人工陰道狹窄，隔日碘伏清潔消毒陰道一次并更換模具，更換時注意觀察移植回腸的色澤，避免損傷回腸。陰道模具分小、中、大3種型號，從小號模具開始順序使用，堅持每天24h佩戴，直到人工陰道口擴張滿意為止。會陰沖洗，每日兩次，預防性應用抗生素并密切觀察腹部體征的變化。

2結果

8例手術均獲成功，術中出血50～125ml，平均(70±10)ml，手術時間為120～290min，平均(150±12)min。術后排氣時間20～72h，平均(30±5.3)h，住院時間8～15天，平均10.5天。

術后前7天內陰道分泌腸液較多，此后，陰道分泌液量呈減少趨勢，3個月后趨于穩定，應用衛生護墊3～6片／日。術后3個月隨訪，陰道及陰道口擴張滿意。婦科檢查：外陰形態良好，人工陰道寬大，可容2指松，深度均大于9cm，陰道壁色澤紅潤，柔軟濕潤，有皺壁，富有彈性，分泌物為乳白色水樣液或粘液，無異味。繼續應用大號模具。術后2例4個月開始性生活，均反映滿意，6個月內有1例患者性生活時偶出現陰道少量出血，但對性生活未構成影響。

3討論

3.1先天性無陰道為雙側副中腎管發育不全的結果，幾乎均合并無子宮或僅有始基子宮，雙側輸卵管及卵巢一般正常，發病率約為1／5000，這些患者婚后不能有正常的性生活，因此，承受著巨大的心理壓力，常需施行陰道成形術；陰道成形術有多種方法，理想的方法應該是術后形成的人工陰道能夠接近正常生理功能。經臨床觀察，腸道移植法形成的人工陰道效果較為滿意，其中包括乙狀結腸和回腸段移植陰道成形術兩種[2]。

據文獻報道，乙狀結腸移植成型之人工陰道所分泌的粘液帶有較重的異味，性生活之初常有陰道出血，需數月后才能完全消失[3]。而帶血管蒂回腸段移植成形的陰道分泌物為乳白色水樣液或粘液，無異味，性交時偶有陰道出血，對性生活無影響，與Tillern等[3]報道的結果一致。回腸血運豐富，腸腔較乙狀結腸干凈，下置容易，術前無需特殊腸道準備，術后護理簡單，吻合口感染機會少，更容易愈合。

腹腔鏡下帶血管蒂回腸袢移植陰道成形術腸代陰道手術，與傳統手術相比，腹腔鏡手術切口隱蔽，避免了腹內臟器的暴露，血液及體液丟失更少，對腹腔內環境的干擾小，胃腸功能恢復早，減少了開腹手術易發生的腸粘連等并發癥。

3.2腹腔鏡下帶血管蒂回腸袢移植陰道成形術包括全腹腔鏡手術及腹腔鏡輔助手術；全腹腔鏡帶血管蒂回腸陰道成形術包括臍部僅需要3～4個小切口，術后遺留瘢痕最小，但在腹腔內進行切斷移植腸袢及回腸斷端吻合需要特殊的器械Endo-Cutter，價格昂貴，患者花費較大。

腹腔鏡輔助下手術在體外直視完成切斷移植腸袢及回腸斷端吻合，不需要Endo-Cutter，降低了手術難度及手術費用。但由于在恥骨聯合上需要一個長約3～5cm的切口，術后遺留瘢痕較前者術式大，一定程度上影響了美學美容的效果。

腹腔鏡下帶血管蒂回腸移植陰道成形術的創新點在于使用了腹腔鏡外科技術，為患者截取了帶血管蒂的回腸移植腸袢及吻合回腸。前者的關鍵是要保證移植腸袢的存活，使人工陰道能有近似女性陰道的功能；而吻合回腸則是要重新恢復腸道的解剖，保證消化道通暢。

3.3陰道成形術后的主要并發癥是陰道及陰道口狹窄：回腸移植陰道成形術后陰道狹窄的主要原因是人工陰道洞穴創造的不夠寬大及術后模具佩戴不夠[4]。陰道口狹窄的原因是吻合口瘢痕攣縮。避免發生陰道口狹窄的方法包括：①術后第二天取出人工陰道內紗布，開始佩戴模具，從小號到大號，至少配帶6個月；②陰道前庭選用“齒狀”切口，可以避免因瘢痕攣縮造成的狹窄。

3.4人工陰道模具支撐采用油紗條纏繞特制圓筒狀硅膠管填塞；分別為小、中、大3種型號，前端圓鈍，長為10cm，直徑分別為2.0cm、2.5cm和3.0cm，中央為空心，目的是便于引流及減輕模具重量，在模具的尾部設計了側孔，以便連接固定帶，防止脫落，此模具不影響患者的日常生活，又達到了防止陰道狹窄的目的。

總之，腹腔鏡下帶血管蒂回腸移植陰道成形術具有創傷小、痛苦輕、住院時間短、恢復快、瘢痕小等優點，具有美學美容效果；人工陰道較符合生理狀態，安全可靠，療效肯定，是目前較理想的陰道成形方法，因而值得推廣。

[參考文獻]

[1]高 靜，岳紀良.陰道成形術的研究進展[J].中華醫學美學美容雜志，2002，8(1)：52-54.

[2]Kwun Kim S，Hoon Park J，Cheol Lee K，et a1.Long-term results in patients after rectosigmoid vaginoplasty[J].Plast Reconstr Surg，2003，112(1):143-151.

[3]樂 杰.婦產科學[M]，5版.北京：人民衛生出版社，2003：400.

[4]楊 華，趙 軍，李 牧，等.帶血管回腸人工陰道成形術方式的探討[J].中華實用醫學，2002，4(13)：275-276.

[收稿日期]2007-07-09[修回日期]2007-08-30

編輯/何志斌

注：“本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內容請以PDF格式閱讀原文。”