應用雙側頰肌粘膜瓣修復紅唇缺損

下唇外傷及腫瘤切除常常造成紅唇缺損， 而紅唇缺損在外形與功能上都非常重要， 較小的紅唇缺損可通過局部紅唇直接拉攏縫合或局部紅唇瓣轉移來修復[1]， 但紅唇缺損超過3/4以上全長或2/3厚度時，常規方法不能奏效[2-3]， 所以我們運用頰肌粘膜瓣轉移的方法修復紅唇缺損， 效果良好。

1應用解剖

頰肌位于口輪匝肌的外側和深面，在咬肌、頰脂墊和頰筋膜的深面。在頰肌的外面和頰筋膜的深面有一層疏松結締組織，這一層次的存在有利于手術的分離。頰肌上附于上頜骨，下附于下頜骨， 后接下頜縫，前續口輪匝肌，位于顴大肌和降口角肌的深面，頰肌中央的上方是第2磨牙，有腮腺導管的開口。

面動脈繞過下頜骨下緣迂回盤曲向前上方行走，在下頜骨下緣與上緣之間發出一后頰支向后上進入頰肌的后部，與頰動脈吻合，其外徑約0.7～1.3mm我們稱其為后頰支；面動脈在發出頦支、下唇動脈后，在下頜骨上緣水平發出1到3條小分支進入頰肌的下部，其外徑約0.3～1.0mm， 我們稱之為下頰支；在口角外側距口角約1cm處發出3～5支小分支進入頰肌，其外徑約0.4～0.6mm，我們稱之為前頰支。面動脈再向上發出上唇動脈，鼻翼基底動脈，鼻外側動脈后，移行為角動脈。

頰肌的靜脈在頰肌的后部匯合成頰靜脈叢， 由頰靜脈引流入翼靜脈叢，或由2～4條靜脈引流入面靜脈。面靜脈起源于角靜脈和眶下靜脈后，逐漸斜行向外到達顴大肌和咬肌交角處，沿頰肌的后部向下，在下頜角下與面后靜脈匯合成面總靜脈，注入頸內靜脈，或面動脈直接注入頸外靜脈。在下頜下緣和內眥處，面動靜脈相互靠近伴行，在口角周圍和鼻翼基底下方則互相遠離[4-6]。

2手術要點

在頰粘膜上設計頰肌粘膜瓣， 其上界在腮腺導管開口以下，下界距上界約2.5～3.0cm，后界在翼下頜縫，前界達口角，形成一梭形瓣；亦可將瓣的前界向上下唇延長，形成魚口形或Y形來擴大瓣的面積，供區直接拉攏縫合。另外也可包括整個頰粘膜，面積達5cm×7cm，此時需將腮腺導管移位，供瓣區植皮。

在下頜作一切口，通過該切口顯露面動靜脈， 注意保護面神經的下頜緣支。沿瓣的周界切開粘膜，粘膜下及頰肌，在頰肌的上界，找出面動脈和面靜脈，分別結扎切斷，并將遠心端與頰肌縫扎在一起避免兩者撕脫分離。于瓣的下界開始分離面動靜脈近心端，注意將面動脈的下頰支，下唇動脈和頦支和后頰支結扎以形成血管蒂。待血管蒂足夠長時， 將口角附近的頰肌粘膜瓣下界切口與受修復部位切口相連，使瓣旋轉到受修復部位，分層縫合。術后8～10拆線。拆線后進行漸進行張口訓練。

3臨床資料與結果

2004～2006年在中國協和醫科大學北京協和醫院就診的4例下唇缺損患者。1例為外傷后；1例為唇癌切除術后6年，放療萎縮后經全厚皮片移植后效果不明顯；1例為唇癌切除術后運用前臂皮瓣修復白唇后存在局部肥厚，伴放療后紅唇萎縮缺損；1例為正常紅唇但紅唇過薄要求豐唇者。前三者均嘴唇不能完全閉合，牙齦外露，流涎。

所有的患者均由雙側頰肌粘膜瓣轉移修復紅唇缺損，其平均面積大小為52mm×18mm，見表1，術后72h頰粘膜瓣色澤正常，術后7～10天拆線， 供區和受區創口一期愈合，觸覺及溫度感覺良好。手術后1個月，平均張口度4mm，無張口受限。術后6個月未見攣縮，下唇的形態和長度基本恢復，口角處返折“貓耳”不明顯或消失，無腮腺導管或面神經的損傷。紅唇外形自然，發音進食功能正常。

典型病例：女，28歲，5年前因下唇癌切除導致紅白唇缺損應用前臂皮瓣修復后存在局部肥厚， 和放療后紅唇萎縮缺損。就診時下唇白唇肥厚伴上下唇閉合不全，紅唇缺損3/4以上，瘢痕攣縮， 齒齦外露，伴牙齦炎，流涎不止(見圖1)。局麻下制備48mm×15mm大小且蒂在口角的頰肌粘膜瓣左右各一修復下唇紅唇缺損，同時進行下頦白唇區吸脂術。術后10天拆線，供受區愈合良好，頰肌瓣全部存活，紅唇過薄牙齒外露的癥狀得以改善，上下唇得以閉合，白唇肥厚區亦得以修薄。無瘢痕收縮，外型良好，無張口受限及流涎等 (見圖2) 。

4討論

唇紅缺損多發生于損傷、感染、先天畸形、腫瘤切除術后，并且在運用皮瓣皮管修復但未能恢復唇紅形態。唇紅缺損的范圍不超過1/3時可用剩余的唇紅形成一粘膜瓣，利用粘膜組織的彈性推進滑行到缺損部位修復；半側紅唇缺損可以選擇對側紅唇帶蒂復合組織瓣修復， 此法的主要缺點是需要二期斷蒂，其間影響患者進食和說話；超過3/4的紅唇缺損的修復，傳統的方法是靠口唇內側正常粘膜滑行翻轉成形，在唇溝內作橫行切口形成一雙側蒂的紅唇粘膜瓣，滑行翻轉縫合于皮膚切口上，唇溝內創面可用碘仿紗條填塞，一周后拔除可自行愈合。如果口唇內側粘膜不足甚至無粘膜存在，已用皮瓣或皮管形成了上下唇，則只有采用頰粘膜游離移植來形成紅唇粘膜。但皮瓣或皮管修復上下唇后，皮下都有較厚的脂肪組織，并不利于游離的頰粘膜移植。唇紅缺損也可用舌粘膜帶蒂移植，根據缺損部位在舌尖部形成帶蒂粘膜瓣，直接與唇紅的創面縫合，2周后斷蒂形成唇紅[7]。本法最大的缺點是在移植期間患者禁止說話，進流食，如上下唇均需移植必須分期進行。移植后唇紅呈舌背樣乳頭狀而影響外觀。所以舌粘膜帶蒂移植在臨床上應用有其局限性和缺陷，難以推廣應用。

趙振民等對頰肌的解剖學研究發現，頰肌的血供有兩部分組成，一部分源自頜內動脈的頰動脈和面動脈的后頰支，另一部分緣自面動脈發出的前頰支，上頰支和下頰支；這二部分相互交通，形成豐富的血管網。頰肌靜脈在頰肌的表面形成頰靜脈叢， 一部分匯入翼叢，一部分引流入上頜靜脈， 還有一部分通過2到4支較長的靜脈在口角處匯入面前靜脈與頜外動脈伴行[8-10]。即往文獻多有運用雙側頰肌粘膜瓣修復過寬的腭裂的記載[11-12]，對于雙側頰肌粘膜瓣修復唇紅缺損的尚不多見。本組病例設計蒂在口角的包含頰肌含有知名血管的肌粘膜軸型瓣， 解決了頰粘膜瓣的長寬比例的限制。結果證實雙側頰肌粘膜瓣對3/4以上唇紅缺損修復有效便捷。

本術式的優點：①用粘膜修復粘膜缺損，符合整形外科基本原則的要求， 即用相同或相似的組織修復缺損的組織；②該瓣血運豐富，易成活；血管蒂長，轉移靈活，可到達對側口底；③該瓣組織薄， 術后不臃腫，舌運動功能靈活，口底容積不減小；④供區隱蔽，如果瓣的寬度不超過3cm，供區可直接拉縫合；⑤供受區距離近，轉移方便，一個受區即可完成手術；⑥血管較粗，在游離血管蒂時可形成單獨的血管，周圍軟組織可清除，不影響頜下或頸部淋巴組織的清掃效果。

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[收稿日期]2007-06-15 [修回日期]2007-08-25

編輯/張惠娟

注：“本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內容請以PDF格式閱讀原文。”