上頜尖牙阻生的治療和預防

Treatment and Prevention of Maxillary Cuspid Impaction

李國永1 綜述，蔡 斌2 審校

上頜尖牙阻生是除下頜第三磨牙外最常見的阻生齒，發病率為0.92%～3%。女性是男性的兩倍，其中8%雙側阻生，腭側、唇側尖牙阻生之比為3︰1[1]，但亞洲人以唇側阻生多見[2]。尖牙阻生可以導致許多不良后果，如牙弓長度減少，尖牙及鄰牙牙根內吸收或外吸收等，加之尖牙對牙合和美觀的重要作用，對尖牙阻生的治療和預防特別重要。

1病因

尖牙萌出道長且彎曲，易受各種因素影響，改變其萌出方向導致阻生。上頜尖牙阻生既有全身因素又有局部因素，任何單一因素都不能完全解釋這種現象。全身因素包括內分泌不足、發熱性疾病、輻射等；局部因素包括乳尖牙滯留、側切牙牙根異常、尖牙根骨粘連、牙量-牙弓長度不調、牙根彎曲、醫源性因素、外傷及特發性因素（包括萌出初期失敗）[1]。最近Aguilo和Gandia[3]報道了一個有趣的現象，一名9歲兒童因側切牙根尖病變導致尚未萌出的尖牙位置異常，病變愈合后尖牙又回到正常位置，作者認為鄰牙根尖炎癥是尖牙暫時錯位的直接原因，是尖牙阻生的危險因素。

有兩個主要的理論解釋上頜尖牙腭側阻生的原因，即“誘導”學說和“遺傳”學說。誘導學說認為上頜側切牙缺失或牙根短小，上頜根尖基骨處尖牙萌出道有過大的空間，缺乏鄰牙牙根對尖牙的引導。有學者發現側切牙缺失患者尖牙腭側阻生是正常患者的2.4倍[4]。Stellzig等[5]發現35%尖牙阻生和錐形側切牙相關。Jacoby[6]觀察了46例需外科暴露+正畸牽引治療的尖牙阻生，其中40例腭側阻生，僅6例唇側阻生。85%腭側阻生牙弓內有足夠的間隙。作者指出上頜尖牙位于鼻腔、眶腔、上頜竇前壁之間，與側切牙、第一前磨牙和乳尖牙的冠/根接觸。因尖牙最初在上述結構偏唇側發育，如果因擁擠導致尖牙阻生，尖牙只能唇側阻生，否則很難想象尖牙是如何躍過上述結構到達腭側。腭側阻生正是因為尖牙區牙弓內間隙過大才允許尖牙在骨內向腭遷徙。遺傳學說認為尖牙阻生是由遺傳決定的牙板發育障礙引起的牙齒異常，影響了尖牙萌出道[7-8]。唇側尖牙阻生主要是因為牙弓擁擠。

尖牙阻生是獨立的局部或多基因遺傳現象。認為尖牙阻生存在遺傳因素是基于同時存在其他牙齒異常或阻生、雙側同時發生、性別差異、家族現象和種群差異[1，7]。

2診斷

尖牙阻生的診斷是基于臨床和X線檢查。因為尖牙阻生的不可預測性和引起鄰牙牙根吸收，對它的早期觀察很重要。對于尖牙可能阻生的患兒開始臨床檢查的最佳時間是在8～9歲牙齡，這時尖牙開始了骨內遷徙[8]。尖牙即將萌出的10～11歲兒童，常可見到乳尖牙上方粘膜膨隆。當看不到膨隆時，或觸診不到膨隆，應懷疑尖牙阻生的可能。但是在一項505名10～12歲學生的研究中，Ericson and Kurol[10]發現10歲時29%觸診不到膨隆，11歲時5%觸診不到膨隆，12歲時只有3%觸診不到膨隆。因此準確的診斷還需X線片。乳尖牙松動提示繼替尖牙引起乳尖牙牙根吸收，側切牙松動提示阻生尖牙導致其根吸收。Bishara[1]提出在見到以下臨床表現時應考慮可能存在尖牙阻生，14～15歲以后恒尖牙未萌出或乳尖牙滯留；牙槽嵴唇側未見尖牙膨隆，也就是說牙槽嵴唇側觸摸不到尖牙或只能觸摸到一側；腭側膨隆；側切牙遲萌或遠中傾斜。側位片顯示尖牙牙周腭向傾斜[8]。Moss[11]認為對尖牙阻生患者進行臨床評估必須考慮下列五個方面：牙弓內阻生尖牙可利用的間隙大小；鄰牙牙根形態和位置；牙槽骨的輪廓；牙齒動度(乳尖牙、側切牙)；X線尖牙的位置和傾斜方向。

10歲前拍攝X光片對診斷無益，11歲后對所有尖牙不能萌出或觸診不到膨隆都應拍X光片。多種X光片可以觀察尖牙位置，包括根尖片、全景片、側位片、正位片、斷層片等，其中最重要的是牙片和全景片。CT在定位阻生尖牙位置上顯示出獨特的優勢。埋伏阻生尖牙的定位有重要意義，可確定手術進路；正畸牽引力的方向；鄰牙根吸收的程度[1，8]。

3治療方法

尖牙阻生的矯治需要多學科協作，每一位患者治療方法的選擇都是基于全面的臨床和X線評估，制定切實可行的矯治計劃。根據患者尖牙阻生情況事先向患者講明預后。影響患者預后的因素包括患者的合作，年齡，尖牙傾斜度和與鄰牙的關系等[12]。

3.1拔除阻生尖牙：由于上頜尖牙對于牙合和美觀的重要作用，阻生尖牙應盡量避免拔除。但是，臨床醫師遇到以下幾種情況時不得不考慮拔除：尖牙/鄰牙發生內吸收或外吸收；尖牙牙根嚴重彎曲；根骨粘連，牙齒無法移動；嚴重阻生，正畸牽引會損傷鄰牙；患者不合作[1，13]。有些患者側切牙和第一前磨牙有良好的咬合關系，患者愿意拔除尖牙，以第一前磨牙代替。為了美觀，第一前磨牙近中面稍向腭側旋轉，根稍頰向，修整牙冠形態，注意與健側尖牙齦緣線和牙齒形態的一致。磨除腭尖，避免咬合創傷。還可以采用修復（活動、固定義齒或種植義齒）治療。因為乳牙的長期穩定性不理想，拔除尖牙，保留乳尖牙一般不可取。

3.2自體牙移植：自體移植是比固定或活動義齒修復更理想的替代方法，比其他方法有更高的成本效率。缺點是手術存在創傷，保持長期穩定性存在困難，牙根吸收，牙齦退縮。能夠維持良好口腔衛生的患者才能選擇自體牙移植。自體牙移植的最佳時機是牙根發育至3/4時，根尖尚未閉合。未發育完全的牙根可以繼續發育，牙周膜形成新附著，牙髓保持活性。根尖閉合的自體牙移植也可以成功，但最終需要根管治療[14]。

選擇尖牙移植需滿足以下條件：阻斷性矯治不合適或已失敗；阻生尖牙位置不允許正畸牽引；有足夠的牙弓間隙；移植預后好且尖牙可無損傷完整取出；無根骨粘連。重要的是臨床醫師如何完整地取出阻生尖牙。Berglund[15]介紹了一種完整取出腭側阻生尖牙的方法，外科暴露后先遠中、垂直向牽引尖牙，遠離鄰牙，然后再植尖牙。

3.3截骨術：盡管根骨粘連的阻生尖牙可以通過牙齒脫臼后盡快正畸牽引到理想位置，但牽引過程中易再次粘連，不得不再次牙齒脫臼，Patrikiou[16]應用單個牙齒局部截骨技術將阻生尖牙移至功能位置，牙髓仍可保持活力，這種外科技術只使用于唇側阻生尖牙。Moloney等[17]提出拔除尖牙后，通過截骨術近中移動后牙段關閉間隙。

3.4外科開窗，正畸牽引:外科暴露，正畸牽引是治療尖牙阻生最常用、有效的方法。McSherry[13]提出選擇該方法要滿足以下條件：患者自愿戴矯治器；牙齒、牙周健康；不能應用阻斷性矯治；尖牙牙軸不能太傾斜/水平；鄰牙牙根吸收或其他病變而更加愿意保留尖牙，如側切牙牙根吸收，預后不好，以尖牙代替側切牙更有優勢[18]。

3.4.1唇側阻生：唇側尖牙阻生的主要原因是牙弓擁擠，尖牙常通過牙槽粘膜低位萌出。正在萌出的牙齒缺少附著齦可能引起牙周炎，牙周組織抵抗食物摩擦力的能力降低，當外科暴露尖牙時保留附著齦非常重要，如果不采取預防措施，很可能牙周喪失。因此，阻生尖牙萌出后唇側附著齦的存在非常重要。手術設計是影響尖牙牙齦美觀和預后的關鍵因素，必須保證尖牙從附著齦萌出，必要時可以游離齦移植。唇側尖牙阻生外科暴露手術方式有三種：①切除組織；②根尖方向翻瓣；③閉合式助萌。手術方式的選擇取決于尖牙牙冠唇舌向位置，相對于膜齦聯合的垂直向位置，冠周牙齦的面積大小及近遠中位置[19]。在外科暴露之前要保證牙弓內有容納尖牙的間隙，間隙的存在也為手術時翻瓣提供了角化齦。齦瓣覆蓋釉牙骨質界且向冠方超過2～3㎜，可以阻止牙槽嵴骨質吸收和牙齦退縮。

3.4.2腭側阻生：暴露腭側阻生尖牙的手術方法主要有兩種：①外科暴露后自然萌出；②外科暴露＋正畸牽引。前一種方法適用于尖牙牙周矯正，有自行萌出的能力。Clark[20]推薦外科暴露后粘臨時冠，臨時冠伸出腭粘膜，6個月～1年后尖牙自行萌出，去除臨時冠，粘正畸附件進行矯治。如果不能萌出，需取出瘢痕組織，粘正畸附件進行助萌。目前已不推薦此方法。

3.4.3正畸附件的粘結：阻生尖牙外科暴露后，既可立即粘結附件，也可延遲一段時間后粘結。目前臨床上主要采用前一種方法，即一步法。任何一種方法都提倡去除冠周圍骨組織，完全暴露牙冠，提供更容易萌出的路徑。骨去除取的越多，矯治后骨吸收越多。釉牙骨質界的暴露是影響牙齒萌出后骨喪失的關鍵因素，手術過程中或捆綁牽引絲都應避免損傷該處骨組織。Kohavi等[21]的研究表明阻生牙的傾斜移動比轉矩移動導致骨吸收的量小。正畸附件有托槽、舌側扣等，牽引過程中應避免附件脫落。最近，有學者將快速成型技術應用于阻生尖牙的診斷和治療，制作出尖牙原型，設計個體化的牽引附件[22]。

3.4.4正畸方面的考慮：①因固定矯治器固有的優點，多數阻生尖牙的矯治使用固定矯治。但當多個牙缺失，使用活動矯治器以腭部和牙槽嵴為支抗。應用腭部種植體支抗矯治上頜阻生尖牙有其明顯優勢，是一種絕對支抗，避免了矯治力對其他牙齒不良的影響，對患者依賴性小[23]；②牽引方法：許多醫師報道阻生尖牙的牽引各式方法，重要的是力量的大小和方向，注意尖牙需遠離鄰牙牙根。Bishara[1]認為前移力不能大于2盎司，為尖牙創造足夠的間隙，并在牽引過程中防止間隙丟失；③支抗控制：弓絲有一定強度，以防弓形改變、鄰牙壓低，輔弓是不錯的選擇。另外，有學者應用腭桿、口外弓加強垂直向支抗控制。

3.4.5牙周和牙髓的反應: Vermette等[24]報道閉合式助萌和開窗式助萌兩種術式預后不同，后者得到的附著齦更美觀。從臨床角度來看，兩種術式都可以接受，但前者牙冠暴露，可以更好地使用正畸力控制牙齒移動，后者僅通過金屬鏈或結扎絲牽引尖牙，不易控制牙齒移動的方向。Kohavi等[21]發現上頜阻生尖牙矯治后附著齦寬度不少于3mm，但比健側少1mm。Quirynen等[25]證實阻生牙矯治后牙周可以長期保持健康。Woloshyn等[26]發現腭側阻生尖牙牙周預后良好，部分患者根管鈣化或牙髓壞死。

4預防

早期診斷并預防尖牙阻生可以節約正畸時間，簡化治療，有效的識別和阻斷性矯治需要在患兒牙列8歲時的早期診斷。Williams[27]認為8～9歲牙齡Ⅰ類非擁擠患者拔除乳尖牙利于恒尖牙的自行萌出。一項關于10～13歲兒童尖牙腭側阻生且牙弓非擁擠的前瞻性研究中，Ericson和Kurol[28]發現，9歲前拔除乳尖牙，當尖牙牙冠在側切牙牙根中線的遠中時，尖牙有91%的機會萌出到正常位置；尖牙牙冠在側切牙牙根中線的近中時，只有64%的機會萌出到正常位置，即使不能完全自行調整，也會明顯改善。尖牙傾斜度越大，越不利于其自行萌出。如果拔除乳尖牙1年后仍看不到尖牙萌出方向有改善，則需正畸牽引。一項預防尖牙腭側阻生的回顧性研究中，Power和Short[29]評價了乳尖牙的拔除對繼替恒尖牙的影響，62%的阻生尖牙萌出到正常位置，19%阻生尖牙得到改善，結果顯示牙弓擁擠阻止尖牙萌出。尖牙水平向覆蓋側切牙的程度是最有意義的影響因素。如果覆蓋程度超過切牙寬度的一半，阻生尖牙幾乎不可能萌出。Leite Hde等[30]個案報道證實該方法有效。從以上的研究可以得出應用此種方法的適應證：①患者年齡10～13歲； ②X線檢查證實了尖牙腭側阻生，尖牙牙冠在側切牙牙根中線遠中；③拔除乳尖牙1年后，恒尖牙位置無改善，應選擇其他矯治方法。

盡管腭側尖牙阻生常不存在牙弓間隙不足，其他學者認為僅拔除乳尖牙并不是預防腭側尖牙阻生的有效方法，側方牙齒的后移有助于提高尖牙自行萌出的幾率。Olive[31]發現拔除乳尖牙后應用固定矯治開展間隙，75%恒尖牙自行萌出。Leonard等[32]對上頜腭側尖牙阻生兩種不同的阻斷性矯治方法進行了對比研究，拔除乳尖牙+頭帽牽引維持上牙弓長度80%的患者尖牙自行萌出，該結論與Olive的研究結果一致。唇側尖牙阻生主要由于間隙不足所引起，拔除第一前磨牙為尖牙萌出創造間隙，尖牙可以自行萌出，即使根尖已經閉合，如果自行萌出失敗則需正畸牽引[33]。需要指出的是若尖牙近中傾斜，拔除第一雙尖牙，尖牙可向遠中漂移；若尖牙遠中傾斜（臨床上少見），拔除第一雙尖牙，尖牙不會自行調整直牙合平面，因為牙冠傾斜移動比牙根容易得多，側切牙牙根阻礙其自行直立。唇側低位尖牙拔除第一雙尖牙，低位越明顯，漂移效果越顯著。

關于尖牙自行調整的機制仍不清楚。最初拔除乳尖牙預防尖牙腭側阻生是基于乳牙滯留是恒牙萌出的機械阻礙的假設，到目前為止尚無科學依據。來自牙囊的牙周韌帶控制牙齒的萌出，Fearne和Lee[34]認為乳尖牙拔除干擾了牙囊，去除了炎性組織，減少了對牙囊損傷，允許尖牙有更有利的萌出道。

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[收稿日期]2007-06-27 [修回日期]2007-08-25

編輯/李陽利

注：“本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內容請以PDF格式閱讀原文。”