間斷擴張術和持續注水擴張術并發癥的比較分析

我科自1997年應用皮膚軟組織擴張術以來，使用兩種方法注水擴張皮膚軟組織，共施術190例，使用338只擴張器，發生各類并發癥34例，擴張器34只次，發生率10.0％，現總結報道如下。

1臨床資料

1.1 一般資料：本組190例，男性90例，女性100例，年齡6個月～63歲。頭部25例，面部74例，頸部27例，全耳郭

缺損30例，軀干部13例，上肢16例，下肢5例，共用各種形狀擴張器338只，擴張器容量為20～400ml。

1.2 擴張方法

1.2.1 間斷擴張術：在病變邊沿或病變內作垂直小切口，埋入擴張器，術中注入適量生理鹽水，術后第7天開始注水，隔2～3日注水1次，經過4～6周的注水達到預期擴張容量后，根據具體情況再行Ⅱ期手術。本組用此法治療各部皮膚缺損150例，使用296只擴張器，發生各種并發癥27只次。

1.2.2 持續注水擴張術[1-2]：經病變內作垂直小切口，埋入擴張器，術后第2天開始用50ml一次性注射器連接輸液管經三通管再接4號半頭皮針頭，插入注射壺，注射處以無菌紗布覆蓋包扎，并連接微注泵，設置灌注速度0.2～0.8ml/h/100ml進行注水擴張，也可以根據患者痛閾來調整速度，經過10～25天注水達到預期擴張容量后，根據具體情況再行Ⅱ期手術。在注水過程中應注意隔天換藥，并更換頭皮針頭，本組用此法治療各部皮膚缺損40例，使用42只擴張器，發生各種并發癥7只次。

在使用的皮膚擴張器338只，出現34只次并發癥，其中擴張器外露14只次，皮瓣血運障礙6只次，血腫9只次，感染3只次，擴張器破裂漏水2只次，發生于間斷擴張術27只次，持續注水擴張術7只次，并進行統計學分析（P＞0.1，表1）。

2討論

2.1擴張器外露：擴張器外露是皮膚軟組織擴張術中最嚴重的并發癥之一，多發生在擴張中后期。發生擴張器外露的原因很多，包括：切口感染、切口張力過大，擴張皮瓣血運障礙、皮膚壞死，這與術中操作及術后注水有關，已經引起大家的廣泛關注和研究。使用持續注水方法在術后2天即注水擴張，因術后早期切口未能完全愈合，所以可能會增加切口裂開、擴張器外露的發生，在臨床應用中確實出現這種情況，但采用垂直小切口的病例，其發生率有明顯的減少，僅出現1例。垂直小切口與平行切口相比，其視野暴露差，剝離難度大，不利止血，但其切口張力與擴張的皮膚軟組織張力呈垂直方向，對切口的愈合影響較小，因此早期即可進行持續擴張，而并不會增加切口裂開的風險。間斷注水擴張同樣也可采用垂直小切口以減少切口裂開的發生。一旦出現這種情況，都應保護創面以免繼發感染，在可能情況下繼續注水同時盡快行Ⅱ期手術，或更換擴張器，縫合裂口，重新開始注水。如果仍無法解決，只能將擴張器取出，待創面愈合后再考慮擇期行第二次手術。

2.2血腫：擴張器Ⅰ期置入術后血腫也是皮膚軟組織擴張術常見的并發癥之一，主要與術中止血不徹底及引流不暢有關。垂直小切口視野暴露較差，不利止血，除了在手術中注意操作、徹底止血外，一般在臨床應用術中首次注水可達30％左右，頸部等皮膚疏松部位可達50％，而持續注水方法在術后2天即進行注水擴張，更有利腔隙內壓迫止血，減少了繼續出血的風險，因此持續注水擴張的血腫發生率并沒有增加。對于需要置入較大皮膚擴張器、血管分布豐富的病例，采用持續注水擴張，垂直小切口，視野佳止血可能不夠徹底，術后發生血腫的幾率可能會相應增加，而采用平行切口更有利于術中剝離、止血，術后注水不應過急，否則易發生切口裂開。術后二種注水方法均應留置負壓引流管2～3天，使腔隙內滲血盡可能流出。

2.3皮瓣血運障礙：皮瓣血運障礙主要與術中皮瓣剝離層次不均勻、過薄或注水過急、過快密切相關，對于間斷擴張或持續注水擴張，注水均不應過急過快，二者在注水過程中均出現1例皮瓣血運障礙，其余發生于Ⅱ期手術后。持續注水擴張采用微注泵24h持續微量緩慢注水擴張，選擇注水速度為每100ml擴張器容量每小時0.2ml～0.8ml，根據患者痛閾、皮膚毛細血管充盈情況及注水不同階段隨時來調整速度[3]，密切觀察皮瓣血運情況，一旦出現疼痛、皮瓣蒼白超過半小時、水皰，及時回抽擴張囊內液體，使用擴血管藥物改善血液循環，高壓氧治療，如果仍未能改善，只能取出擇期再行手術。

2.4 感染：感染多與術中消毒不徹底、無菌操作不嚴格、血腫、切口裂開等有關。只要嚴格無菌操作，注水過程一般不易引起擴張器創面感染，臨床應用中也較少出現類似情況[4]。持續注水擴張擴張時間短，無菌紗布包扎，隔天換藥、更換注射針頭，均有利于減少感染發生。近來我們多采用擴張器注射壺內置，埋置于皮下組織內，易于護理，感染發生明顯降低。

2.5 擴張器破裂、漏水：反復穿刺引起注射壺漏水是主要的原因。減少穿刺次數，注射時斜行進針，增加有效路徑均是有效的預防措施。不論是持續注水或間斷注水，均需多次反復穿刺注射壺，而二者并沒有太大的差別，均可在實際操作中得以進行，在臨床應用中也較少見。

目前皮膚軟組織擴張術廣泛應用于整形外科領域，其并發癥發生率仍較高，使得治療效果受到了不同程度的影響，如何減少手術并發癥是目前面臨的最大問題，只要處理及時得當，仍然可以取得良好的治療效果。間斷擴張術治療周期相對較長，并發癥多，而持續注水皮膚擴張術注水時間短，并發癥發生率沒有增加，明顯縮短了皮膚擴張的時間，是一種快速、安全、高效的擴張方法，取得了很好的臨床效果，值得推廣應用。

[參考文獻]

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[2]王 彪，莊福連，王美水，等.持續注水快速皮膚軟組織擴張術的臨床應用[J].中華醫學美學美容雜志，2004，10（1）:1-3.

[3]NunesPH，Vargas VE，Guidi MC，et al.Continuous expansion for the treatment of skin deformities[J]. Aesthetic Plast Surg，1996，20:347-349.

[4]馬顯杰，魯開化，賀竹寧，等.擴張器外露原因分析及預防措施[J].中華整形燒傷外科雜志，1998，14（1）:67.

[收稿日期]2007-04-22 [修回日期]2007-08-09

編輯/張惠娟

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