股骨粗隆間骨折 DHS內固定的療效分析

閆愛民

股骨粗隆間骨折是髖部骨折中較常見的一種,其保守治療并發癥多,手術治療的觀點已被廣泛接受。我科自 2004年 1月至 2008年 6月應用動力髖螺釘(DHS)治療股骨粗隆間骨折105例,隨訪 98例,療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 98例,男 59例,女 39例;年齡 33～86歲,平均年齡 65歲。致傷原因:跌傷 54例,墜落傷 21例,車禍傷 23例。骨折類型按AO分類:Ⅰ型 40例,Ⅱ型 46例,Ⅲ型 12例。合并糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管疾病等內科疾病的79例。

1.2 手術方法 硬膜外或全麻成功后,取仰臥位,患髖墊高,取大粗隆外側縱形切口,長約 15cm,暴露大粗隆及股骨干上段,外展牽引,直視下復位,滿意后,在大粗隆下方 2cm處鉆導入導針,注意掌握前傾角及頸干角。C型臂透視,滿意后,旋入絞刀、攻絲,擰如粗螺紋釘,釘尖部位于股骨頭中心距頂端關節面 1～1.5cm,滑入套筒后將鋼板與股骨干緊貼,螺釘固定鋼板,加壓固定針尾。小轉子骨折分離者,復位后用松質骨螺釘或鋼絲固定,對不能固定者,取髂骨植于后內側,對嚴重骨質疏松者,釘道內植骨。

1.3 療效評定標準 按骨折愈合情況,結合董紀元等[1]髖關節療效標準進行評。優:骨折完全愈合,髖部無疼痛,髖關節活動范圍恢復到術前情況;良:骨折愈合后髖 關節偶有疼痛,活動范圍基本正常,患者對治療比較滿意;可:骨折愈合,有輕度髖內翻,髖關節活動受限,有時疼痛;差:骨折畸形愈合或不愈合,髖部疼痛,不能下床活動。

2 結果

98例隨訪 6～28個月,平均隨訪 16個月。本組優 47例,良 40例,可 6例,差 5例(其中髖內翻 2例,釘頭移出股骨頭 2例,骨折不愈合 1例),優良率 88.7%(87/98)。

3 討論

3.1 DHS內固定的適應證 DHS是目前公認的具有代表性的治療股骨粗隆間骨折的釘板系統[2]。它具有滑動和加壓雙重特征,并且具有動力與靜力加壓的特性,有效地解決了股骨粗隆間骨折的內固定問題。DHS適應大多數粗隆間骨折,通過DHS的滑動加壓和側方鋼板使股骨頭、頸部與股骨干固定為一體,能有效的防止髖內翻,然而臨床實踐證明,DHS并不是適應所有股骨粗隆間骨折,對于較嚴重的不穩定骨折,由于DHS防止骨折近端旋轉移位較差,同時,骨折斷端粉碎可使得拉力螺釘向遠端拉出,引起骨折固定不穩,易導致股骨頸的短縮或髖內翻的發生[3]。本組 4例出現螺釘松動(髖內翻 2例,釘頭移出股骨頭 2例),導致髖內翻畸形,股骨頸短縮及釘頭切割。故對不穩定型轉子間骨折建議不用 DHS內固定,改用髓內釘系列,如PFN治療不穩定型轉子間骨折療效較可靠。

筆者認為,對于 AO分型中的Ⅰ型及Ⅱ1型,應用 DHS內固定是最佳治療方法。對于Ⅱ 2型及Ⅱ 3型,特別是后者,要達到理想的復位較固難,有時需直視下切開復位,依術中需要加用鋼絲、松質骨螺釘輔助固定,以增加內側支撐力,提高其穩定性。對于Ⅲ型骨折,特別是Ⅲ 3型骨折,復位較困難,Ⅲ型骨折本身具有遠端向內側移位的特點,DHS的加壓作用更加重了這種傾向,形成潛在的不穩定,同時這種類型的骨折線位置較低,需要更長的側方鋼板,也意味著更大的創傷,因此Ⅲ型骨折不適合用 DHS,更適合用伽瑪釘或PFN內固定。

3.2 術中注意事項 術中具體操作,應注意以下幾點:(1)內固定前盡量將骨折斷端接近解剖復位,有利于骨折愈合和髖關節功能的恢復。術中應考慮骨折部位因重力原因而致的后墜及 C型臂透視機的局限性;(2)術中不要為了確定前傾角及把握進針方向,而潛行暴露股骨頸,這樣會加重骨折周圍軟組織損傷程度,不利于骨折愈合;(3)對骨質疏松明顯患者,術中不應反復開道,螺釘尾部必須擰入,否則起不到加壓作用;(4)術中擴孔后,用生理鹽水沖洗,避免孔壁骨質受熱壞死,使后期螺釘松動,亦能預防脂肪栓塞,沖洗后亦用克氏針探查骨孔,檢查是否穿出股骨頸或股骨頭;(5)導針的位置一定要置于與股骨干成 127°左右的角度,并注意 12°～15°的前傾角,且應位于股骨頭頸中央稍偏向內下;(6)動力螺釘理想長度為釘頭距股骨頭軟骨下 1～1.5cm,過淺則固定不牢固,過深則易穿透股骨頭進入髖關節,引起術后疼痛和功能障礙。動力螺釘亦不能偏于上下或前后,易致固定強度不夠或破壞關節軟骨等;(7)動力螺釘的螺紋應位于骨折線的近端,否則易使近端骨折塊移位,斷端無法加壓;(8)套筒鋼板必須與股骨干緊貼,否則易發生螺釘松動,骨折內側張開,易致鋼板折斷或發生髖內翻畸形,影響骨折愈合;(9)粗隆部骨折多伴有小粗隆骨折、分離,對于波及股骨距的小轉子骨折,應在直視下復位內固定,恢復壓應力的支撐結構。根據生物力學測試結果,小粗隆缺損后,其對側的張應力增加 60%,小粗隆廣泛缺損后,其對側張應力將增加370%[4]。如果后內側無接觸而失去完整性,股骨頭頸將發生內收及后傾,因此對于小轉子無法復位者,可行后內側植骨,防止后期鋼板斷裂,減少術后并發癥的發生;(10)對于嚴重骨質疏松患者,采用釘道內植入髂骨,皮質面朝螺釘,部分攻絲,強化內固定系統,防止螺釘松動。

3.3 術后功能鍛煉 股骨粗隆間骨折多見于老年人中,均有不同程度的骨質疏松,其對螺釘的把持力有限,再加上術后長時間臥床,更加重了患者的骨質疏松,術后過早下床負重,螺釘的切割和松動,易導致內固定失效。術后早期有效的功能鍛煉,能促進消腫,預防靜脈血栓,防止肌肉萎縮及關節粘連,預防骨質疏松等,但必須因人而異,正確指導,定期隨訪,避免過早的不正確的負重。筆者認為:對于穩定型骨折,術后次日可生起活動患肢,1周后可坐在床旁伸屈膝關節鍛煉股四頭肌,術后 2～3周可扶雙拐下地不負重行走,對于不穩定性骨折并有嚴重骨質疏松且手術復位固定欠佳者,必須臥床 8周,進行床上功能鍛煉,根據復查X線片,決定下地行走時間和程度。

1 董紀元,李國宏,胡永成,等.老年人股骨轉子間骨折圍手術期的治療分析.中華骨科雜志,2000,20:476-479.

2 尹成志,蔡賢華,伍鍵,等.DHS治療股骨轉子間不穩性骨折的療效評價.骨與關節損失雜志,2003,18:275.

3 Steinberg GG,Desai SS,Kornwitz NA,et al.The intertrochanteric fracture A retro spective analysis.Orthopaedics,1988,11:265-273.

4 蔡迎峰,陳勝,張維.股骨小粗隆缺損的生物力學評價及臨床意義.骨與關節損失雜志,2001,16:178-179.