潤物細無聲 洪濤談心臟導管手術

心血管病介入性治療是指將治療用的器械通過各種途徑送入心臟和血管內來施行的治療。這種治療通常是通過心臟導管術的操作來實現。經靜脈心內膜人工心臟起搏術是應用得最早和最廣泛的一種心血管病介入性治療，其他常用的還有經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術、經皮穿刺球囊瓣膜成形術、心導管消融治療、冠狀動脈內粥樣斑塊消除術、先天性心血管病的心導管介入治療、周圍血管病的心導管介入治療等。與外科手術相比，介入治療不需要開胸，對人的創傷小，更容易被患者接受。治療效果可與外科手術媲美，以很小的創傷解決越來越多的心血管疾病，可謂潤物于無聲之間。

問心導管目前主要可以治療哪些心臟病？

答：目前介入治療主要用在三大類心臟病。心律失常患者，包括各種室上性心動過速、心房顫動、心房撲動、室性心律失常。相比較于外科手術治療冠心病，介入治療的優點是創傷小、恢復快、幾乎無痛苦。對于進行冠脈造影檢查的病人來說，檢查結果顯示適用于介入治療的，可以直接為病人做介入治療，而不必再次進行。這樣，檢查、治療一次完成，大大減少了病人的痛苦，同時也為病人節省了醫療費用。

先天性心臟病，包括房間隔缺損，室間隔缺損，動脈導管未閉。先天性心血管病過去只能通過外科手術進行治療，近年來，隨著介入治療技術的日臻完善，像發病率占前四位的室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈瓣狹窄等先心病中的大部分患者均可通過介入治療得到根治。其中，動脈導管未閉、肺動脈瓣狹窄的介入治療已成為治療的首選，80%的室間隔缺損、75%的房間隔缺損病人可進行介入治療。室間隔缺損、動脈導管未閉的患兒，到了一定年齡、體重就必須進行治療，否則患兒不但生長發育緩慢，而且容易得心內膜炎，很容易出現心衰。一般情況下，房間隔缺損和室間隔缺損的患兒體重達到10公斤(2歲左右)、肺動脈狹窄的患兒體重超過5公斤(半歲左右)的時候就要進行治療，動脈導管未閉的孩子在任何年齡段都可以進行治療。

問：目前冠心病主要有藥物、心導管手術和搭橋手術三種治療方式，您怎么看待介入治療在三種方法中的優勢和缺陷？

答：藥物治療是所有治療的基礎。一個診斷為冠心病的病人，必須采取藥物治療，不管是否做介入，或搭橋，或者做完手術之后，都需要服用藥物。

介入治療主要用在兩類疾病：一種是急性冠脈綜合癥，包括心肌梗死。前段時間侯耀文、馬季、高秀敏去世，都屬于急性冠脈綜合征發作。這類病人死亡率非常高，做介入是救命的辦法。如果病人突然發生胸痛，持續時間很長，超過半小時沒有緩解，或者最近一段時間頻繁發作、反復發作，在休息的時候也有胸痛發生，這類病人就屬于冠脈綜合征了，應當馬上去醫院做介入治療。這樣可以避免發生大面積心梗，降低死亡率，效果非常好。

一種是穩定型心絞痛。這類病人的特點是一月一次或者半年兩次，每次都是在活動達到一定的強度時發作，如上樓時，騎車時，停下后幾分鐘內能緩解。首先考慮藥物治療，如果藥物治療能夠緩解，可以不急于采用介入治療。

搭橋手術患者目前數量減少了，原來必需搭橋的患者，現在可以采取介入治療，做介入需要放置很多支架，以前發生過心梗者，又有冠心病又有瓣膜病，這樣的患者應采用搭橋手術。

問：介入手術有沒有禁忌證？比如年紀上有限制嗎？在您的行醫經歷中，您發現目前心血管病人對介入治療有什么認識上的誤區？

答：年齡上沒有禁忌，我們接觸的最高齡的患者有90歲。如果冠脈病變范圍很廣泛，做了介入沒有很好的效果，或者無法放置支架，或者相對來說，心功能差，三支血管兩支完全堵塞，這樣的患者做介入效果不好。對于合并有其它疾病，如癌癥晚期患者，這個時候做介入可能也沒有意義。心功能很差，三支血管堵塞兩支者，做介入治療效果也不好。

關于誤區這個問題，目前患者選擇介入治療需謹慎選擇，避免走兩個極端，特別是在一些中小城市，在基層，這個問題比較嚴重。一個極端是有一定的經濟實力的患者，在不需要的時候放置支架。放置支架有嚴格的臨床指征要求，如病變達到一定的百分比，或者造影為不穩定病變，而不是看見一點小斑塊，為了預防就放支架。不管放什么樣的支架，都面臨再狹窄、復發的可能。藥物支架放置之后有一部分患者會發生晚期血栓，有一部分患者會發生再狹窄，這些都是目前介入醫療無法避免的問題。另一個極端是，一些有必要做介入手術的患者，因為心理恐懼或觀念問題而拒絕治療。這是因小失大。做了介入治療后，5年的存活率很高，與搭橋手術效果相似。支架治療冠心病的臨床療效有目共睹，但它也有缺點，那就是支架在植入術后可出現支架內再狹窄，也就是說支架內可以出現再堵塞。非藥物支架為10%～20%，藥物支架為5%～7%。希望患者做了介入治療后不要以為進了保險箱，要定期隨訪，每個月都需到醫院進行檢查，3個月后要找介入醫生做危險因素評價。

問：我們怎樣才能預防冠心病的發生。冠心病患者又如何預防心梗呢？

答：預防冠心病的發生，實際上有很多需要注意的地方。除了減體重，控制血壓、血糖、血脂以外，還要注意不要吸煙。吸煙對身體是有百害而無一利的。對于一個還沒有發生冠心病的人來講，只要他做到了控制血壓、控制血糖、控制血脂、控制體重、不吸煙、保持心態平和、每天參加鍛煉，就可以達到預防冠心病的作用。但是不能認為，把這些都注意到了，就一定不會發生冠心病。這個觀點是不現實的，因為冠心病的影響因素太多了。據文獻報道，200多種因素可能跟冠心病的發病有關，我們剛才提到的這些只是當中很少一部分，是我們能夠控制的因素，還有一些因素我們控制不了，比如遺傳。冠心病肯定跟遺傳有關系，父母雙方都有冠心病的人，尤其是父母在很年輕的時候發生冠心病的這些人，得冠心病的風險會明顯增高。還有性別，男性的冠心病發病率就是比女性高，尤其在更年期以前，女性的冠心病發病率很低。這個我們也無法控制。再有年齡，年齡越大，得冠心病的風險就越大，這些因素是我們控制不了的。我們只能說盡我們自己最大努力來減少冠心病的發病風險，但是最終我們還是不能完全地避免。

心梗有幾方面的原因，最根本的是不穩定斑塊短期內癥狀與以前比有很大的變化，以前穩定的心絞痛病人突發心絞痛，以前從來沒有癥狀，應當引起高度重視。預防的手段就是規律用藥。

（編輯/王子雷）