Ａ型肉毒毒素治療良性咬肌肥大遠期療效觀察

[摘要]目的：評價A型肉毒毒素治療咬肌肥大的遠期療效。方法：對18例(34側)咬肌肥大患者進行A型肉毒毒素肌肉注射治療。其中16例雙側咬肌肥大就醫者每側注射劑量為50U/1ml，2例單側咬肌肥就醫者每側注射劑量為60U/1ml。觀察治療前后不同時期就醫者咬肌厚度變化情況及不良反應和并發癥發生情況。結果：治療后不同時期的咬肌厚度均較治療前減小(P＜0.001)，藥物注射后4－12周咬肌厚度減小最明顯。平均隨訪時間78.5±18.8個月，患者總體滿意率為83％，無嚴重并發癥發生。結論：A型肉毒毒素可以替代手術治療咬肌肥大。

[關鍵詞]肉毒毒素；咬肌；肥大

[中圖分類號]R622 R782.2 [文獻標識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)07－0959－03

1994年Moore、smyth等首先報道將A型肉毒毒素用于咬肌肥大患者的治療，其治療效果很快得到臨床印證。我們于2000年在國內率先報道采用國產注射用A型肉毒毒素治療咬肌肥大取得了滿意療效，其后國內許多單位陸續開展了此項工作。本研究對該項治療的遠期療效進行評價和討論。

1 對象和方法

1．1 治療對象：病例來自1997－2002年在中國醫學科學院北京協和醫院和整形外科醫院門診就診的就醫者，共18例，年齡22－31歲，男性1例(6％)，女性17例(94％)，單側咬肌肥大者2例(11％)，雙側肥大者16例(89％)，咬肌肥大伴輕度下頜角肥大者3例(17％)。就醫者均因面下部下頜角區肌肉肥厚影響面型而要求整形治療。所有就醫者均無咬肌疼痛、顳頜關節疼痛、彈響及磨牙癥等病史及癥狀。

1．2 方法

1．2．1 治療前檢查項目：①B型超聲測量放松狀態下咬肌厚度，與正常參考值作對比分析；②拍攝頭顱正側位X線片，觀察下頜角形態，并作測量分析。

1．2．2 藥物及注射方法：藥物采用我國蘭州生物制品研究所生產的注射用A型肉毒毒素(現商品名為衡力)。該藥為結晶狀凍干制劑，每支100U，置低溫冰箱保存，使用時以無菌生理鹽水稀釋，現用現配。16例雙側咬肌肥大就醫者采用50U/m1的濃度，每側注射iml(即50U/1ml的量)；2例單側肥大就醫者采用60U/ml的濃度，各注射1ml(即60U/1ml的量)。每側咬肌分2－3點注射，其中一點位于咬肌膨隆最明顯處(分別在咬牙和放松兩種狀態下觀察和標示)，注射后不作局部按摩。所有患者只作1次注射治療。

1．2．3 分別于治療后2周、4周、12周、24周及36周時做B型超聲復查，觀察放松狀態下咬肌厚度變化情況并調查患者滿意度及并發癥和不良反應發生情況。咬肌厚度以(x±s)表示，用單因素方差分析、q檢驗作統計學處理。

2 結果

2．1 本組共34側咬肌，治療前咬肌最厚者為15.38mm，最薄者為13.72mm。統計學分析表明，就醫者在肉毒毒素注射治療后不同時期的咬肌厚度均較治療前減小(P＜0.001)(表1)，說明藥物治療咬肌肥大有效。在藥物注射后4－12周咬肌厚度減小最明顯；注射后4周時平均減小27.9％，注射后12周時平均減小28.3％。在藥物注射治療24周后，咬肌厚度有所恢復，與咬肌厚度減小最明顯的12周時比較，24周時咬肌厚度恢復6.3％，36周時恢復6.8％，雖然具有統計學意義，但實際只平均恢復不足1mm。即便如此，咬肌厚度仍較治療前有明顯減小(p＜0.001)。

2．2 注射治療后出現的主要不良反應或并發癥包括局部腫脹、不適或疼痛，咀嚼無力或困難以及面神經麻痹(表2)，集中出現在注射后2－4周，至24周時大部分癥狀已消失，至24周時全部消失。

2．3 對全部患者進行長達48－109個月(78.5±18.8)的隨訪觀察，未見遠期并發癥出現?；颊邔τ诿嫘透纳频目傮w滿意率為83％(表3)。

3 典型病例

某女，26歲，因左側咬肌肥大于1998年12月行左咬肌內A型肉毒毒素注射治療，劑量為60U/1m1。治療前測量患側咬肌厚度為14.32mm，治療后12周咬肌厚度為10.28mm，治療后24周厚度為10.67mm，治療后36周厚度為10.95mm。治療后出現患側咀嚼無力，一直持續到8周時逐漸緩解，12周時恢復正常。隨訪時間8年，未見復發，該就醫者對面部外形改善滿意。

4 討論

在肉毒毒素被引入臨床以前，手術一直是矯治下頜角及咬肌肥大畸形的主要方法。手術的創傷和可能造成的出血、血腫、感染、骨折和神經損傷等問題在一定程度上限制了其臨床應用。肉毒毒素的引入，為該病的保守治療開辟了新的途徑。

影響下頜角區肥大的主要因素包括下頜角骨質增生、肥厚以及咬肌和皮下脂肪肥厚。根據A型肉毒毒素的作用機理，其應用范圍應該是針對單純良性咬肌肥大的就醫者，或以咬肌肥大為主伴輕度下頜角肥大的就醫者。對于以脂肪和下頜角骨質增生肥厚為主的就醫者，采用肉毒毒素注射治療預期是不會取得改善面型的臨床效果的。

根據以往肉毒毒素用于肌張力障礙性疾病和美容除皺的治療經驗，臨床上局部肌肉注射肉毒毒素后1至數天即可出現臨床效果，即肌肉麻痹，效果可維持4－6月。而根據我們和其他作者的臨床實踐，咬肌肥大的就醫者要達到最佳臨床效果，即肌肉達到最大程度的萎縮，則需要4－12周，但這種臨床效果維持時間則相對較長。即使隨著運動神經纖維末梢的出芽生長，新的神經肌肉接頭被建立，肌肉功能逐漸恢復，但咬肌的萎縮并未同步恢復至治療前的水平。推測其原因可能有：①肉毒毒素對咬肌的麻痹作用，削弱或糾正了造成咬肌良性肥大的潛在病因因素；②咬肌本身發生器質性改變：變性、壞死和纖維化。

治療劑量的A型肉毒毒素已在臨床應用20余年，迄今末見發生嚴重不良反應的報道，這也被我們的臨床研究所印證。常見的不良反應多是由于藥物自注射部位向周圍組織擴散所引起，將隨著神經的再生而消退。本組病例中較為嚴重的并發癥是1例注射后2周出現面神經頰支麻痹，致鼻唇溝變淺，表情不自然，于注射后3月時完全恢復。

本組病例一次性給予A型肉毒素局部注射治療，觀察時間長達4－9年，未見復發，亦未見長期并發癥出現，病人總體滿意率達83％(15/18)。因此，肉毒毒素注射治療良性咬肌肥大不失為手術治療的最佳替代方法。