外傷性部分耳郭缺損的手術(shù)治療

[摘要]目的：探討治療外傷性部分耳郭缺損的適宜方法。方法：1995年7月－2005年4月，分別采用軟骨支架+耳后擴(kuò)張皮瓣、硅膠支架+耳后皮瓣+全厚皮片和局部切除+對(duì)位縫合三種術(shù)式，治療外傷性部分耳郭缺損患者11例，分析總結(jié)其臨床資料。結(jié)果：所有病例術(shù)后缺損修復(fù)滿意，除1例耳垂處皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)0.2cm×0.4cm干性壞死，經(jīng)換藥愈合外，其余病例傷口均一期愈合。術(shù)后3－14個(gè)月隨訪結(jié)果顯示外形良好。結(jié)論：外傷性部分耳郭缺損應(yīng)依據(jù)缺損的部位、大小、形狀，選擇相應(yīng)的手術(shù)方式修復(fù)才能取得滿意的修復(fù)效果。

[關(guān)鍵詞]耳郭再造術(shù)；損傷；缺損；修復(fù)

[中圖分類號(hào)]764．8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008－6455(2007)07－0925－03

耳郭缺損再造曾經(jīng)是整形再造外科的難題。隨著皮膚軟組織擴(kuò)張技術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)師對(duì)耳郭支架形態(tài)認(rèn)識(shí)的深入，雕刻制作支架技藝的提高以及相關(guān)包扎、處理技巧的完善，耳郭缺損的整形再造技術(shù)日臻成熟，目前，全耳郭缺損再造已不再是整形再造外科的難題。但是，因外傷所導(dǎo)致的部分耳郭缺損，其部位、大小、形狀不規(guī)則，給修復(fù)再造帶來一定的難度。1995年7月－2005年4月，我們收治此類患者11例，根據(jù)傷情，分別采用相應(yīng)的手術(shù)方式予以治療，均取得了滿意的效果。

1 臨床資料

1．1一般資料：本組11例，男性7例，女性4例；年齡21－35歲。所有損傷均分別為人或犬咬傷。除2例波及耳垂外，其余缺損部位位于耳郭中上部。3例為外院縫合后急癥入院，游離耳郭組織干性壞死，經(jīng)換藥傷口愈合后6個(gè)月Ⅱ期修復(fù)，8例為傷后5個(gè)月－1年。缺損范圍：1.5cm×0.8cm－6.0cm×1.5cm。根據(jù)缺損的部位、大小、形狀，分別選用不同的手術(shù)方式予以治療。

1．2手術(shù)方式

1．2．1軟骨支架+耳后擴(kuò)張皮瓣法：參照健側(cè)耳郭，用膠片制作耳郭缺損模型，根據(jù)耳郭缺損長(zhǎng)度與寬度，以“缺損長(zhǎng)度+0.6cm，缺損寬度+0.2cm”為準(zhǔn)，切取肋軟骨，并按耳郭缺損膠片模型，雕刻軟骨支架，將與耳軟骨殘端縫合的一側(cè)修成楔形；徹底切除缺損游離緣瘢痕組織，沿耳軟骨前后與上下兩端淺面銳性分離0.3cm－0.4cm，將軟骨支架牢固縫合于耳郭軟骨上。取出擴(kuò)張器，設(shè)計(jì)耳后推進(jìn)皮瓣覆蓋支架；瓣下置負(fù)壓引流管；局部妥善包扎。

1．2．2硅膠支架+耳后皮瓣+全厚皮片游離移植法：同法按耳郭缺損膠片模型，選用柳葉形鼻假體材料雕刻支架；以耳郭缺損游離緣前側(cè)為蒂，于耳后設(shè)計(jì)皮瓣，掀起皮瓣后，將硅膠假體與耳軟骨牢固縫合，皮瓣覆蓋，瓣下置橡皮引流片，局部妥善包扎；供瓣區(qū)移植全厚皮片，打包包扎。

1．2．3局部切除+對(duì)位縫合法：根據(jù)耳郭缺損的長(zhǎng)度與寬度，以缺損長(zhǎng)度的中點(diǎn)為頂點(diǎn)，在其兩側(cè)設(shè)計(jì)相等數(shù)量的連續(xù)鋸齒狀切口，切除游離緣瘢痕組織，對(duì)位縫合。

2 結(jié)果

所有病例對(duì)術(shù)后缺損修復(fù)滿意，除1例采用術(shù)式2治療的患者(病例2)耳垂處皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)0.2cm×0.4cm干性壞死，經(jīng)換藥愈合外，其余病例皮瓣與移植皮片均100％成活，傷口I期愈合。術(shù)后3－14個(gè)月隨訪結(jié)果顯示外形良好。

3 典型病例

病例1，男，21歲，2004年12月20日被犬咬傷右耳，原位縫合后發(fā)生干性壞死，經(jīng)換藥愈合。傷后7個(gè)月，以外傷性右耳郭部分缺損入院。檢查：健側(cè)耳郭6.0cm×3.0cm；右耳輪大部、對(duì)耳輪上部及其上腳、耳舟、耳垂缺損，殘存耳輪腳、耳甲、耳甲腔、對(duì)耳輪下腳、耳甲艇、對(duì)耳輪下部、對(duì)耳屏，右耳郭大小為5.0cm×1.5cm；經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，在局麻下于耳后置入100ml皮膚軟組織擴(kuò)張器，注水4個(gè)月后，行耳軟骨支架+耳后擴(kuò)張皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后50天，行局部皮瓣耳垂再造術(shù)。6個(gè)月隨訪顯示，雙側(cè)外耳等大，右耳郭外形良好。

病例2，男，33歲，2005年4月4日以左耳輪下部與耳垂部分缺損入院。檢查：左耳郭下部可見一殘?jiān)滦稳睋p，上端位于對(duì)耳屏水平，下端至耳垂末端，其游離緣為線性瘢痕，將殘余耳垂稍向外上方牽拉，殘余耳垂大小1.0cm×1.0cm，健側(cè)耳垂2.0cm×1.8cm。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，在局麻下行耳后皮瓣+硅膠支架修復(fù)術(shù)。術(shù)后耳輪下部修復(fù)滿意，耳垂處皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)0.2cm×0.4cm干性壞死，經(jīng)換藥愈合，修復(fù)后耳垂大小為1.7cm×1.5cm。

病例3，男，35歲，1999年11月4日以左耳輪中部缺損入院。檢查：左耳郭中部可見一殘?jiān)滦稳睋p，范舊2.0cm×0.5cm，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，在局麻下行局部切除對(duì)位縫合術(shù)，術(shù)后修復(fù)效果滿意。

4 討論

耳郭以彈性軟骨為支架，外覆以皮下組織和皮膚，外形呈現(xiàn)凹凸不平的復(fù)雜立體結(jié)構(gòu)，其皮膚真皮內(nèi)無乳頭層，皮下組織極薄，皮膚與軟骨緊密相貼；耳郭下端為耳垂，其中無軟骨，只含結(jié)締組織和脂肪Ⅲ。這種獨(dú)特的組織學(xué)與解剖學(xué)特點(diǎn)，使得外傷缺損的修復(fù)再造具有一定的難度，尤其是動(dòng)物咬傷者，其缺損的形狀、大小、部位不規(guī)則，修復(fù)再造更加棘手。

外傷性耳郭缺損的修復(fù)應(yīng)根據(jù)耳郭缺損的具體情況，選擇適宜的手術(shù)修復(fù)方法。本組11例因外傷導(dǎo)致的部分耳郭缺損，根據(jù)缺損的形狀、大小、部位，分別選用軟骨支架+耳后擴(kuò)張皮瓣、硅膠支架+耳后皮瓣+全厚皮片和局部切除+對(duì)位縫合二種術(shù)式進(jìn)行修復(fù)再造，均取得了良好的治療效果。

4．1 軟骨支架+耳后擴(kuò)張皮瓣法：主要是借鑒全耳缺損再造技術(shù)，本組實(shí)施2例，主要用于修復(fù)缺損面積大于3.0cm×1.0cm的耳郭缺損。手術(shù)分二期，與全耳缺損再造技術(shù)不同之處在于：①只切取一根肋軟骨，根據(jù)耳輪缺損的長(zhǎng)度與寬度進(jìn)行雕刻，其寬度因缺損不規(guī)則而顯不足時(shí)，由耳前和耳后擴(kuò)張皮瓣瓦合彌補(bǔ)；②軟骨支架的長(zhǎng)度與寬度應(yīng)較缺損處長(zhǎng)0.3－0.4cm，并將該長(zhǎng)出部分修成楔形，以便其與缺損游離緣耳郭軟骨重疊縫合。

4．2 硅膠支架+耳后皮瓣+全厚皮片游離移植法：適用于修復(fù)缺損面積小于3.0cm×1.0cm的耳郭缺損。由于此種范圍的缺損所需軟骨少，切取軟骨增加創(chuàng)傷程度，故本組4例選用柳葉形硅膠鼻假體材料雕刻支架，并與前述方法相同將硅膠假體與耳軟骨牢固縫合，再以耳郭缺損游離緣前側(cè)為蒂，利用耳后推進(jìn)皮瓣覆蓋支架，供瓣區(qū)移植全厚皮片。

4．3 局部切除+對(duì)位縫合法：適用于缺損面積小于2.0cm×0.5cm的耳郭缺損。本組有5例采用該法治療，其優(yōu)點(diǎn)是方法簡(jiǎn)單，不足之處是修復(fù)后其縱軸長(zhǎng)度較健側(cè)短約1.0cm左右。

4．4 耳垂缺損的修復(fù)：無論采用何種術(shù)式，對(duì)缺損波及耳垂者，均應(yīng)以軟骨或硅膠支架插入再造耳垂的皮瓣中，通過支撐作用達(dá)到良好的修復(fù)效果。

總之，對(duì)外傷性部分耳郭缺損的修復(fù)再造，應(yīng)根據(jù)缺損的長(zhǎng)度與寬度，靈活掌握適應(yīng)證，選擇相應(yīng)的手術(shù)方式予以治療，不宜千篇一律地采用單一的手術(shù)方式治療，否則，或造成不必要的創(chuàng)傷，或?qū)е滦迯?fù)效果欠佳。