耳郭再造的應(yīng)用解剖學(xué)研究

[摘要]目的：研究耳郭及乳突區(qū)的解剖層次，觀察耳后動(dòng)脈及顳淺動(dòng)脈的分支數(shù)量及走行特點(diǎn)，為耳郭再造術(shù)的開展提供可靠的解剖學(xué)基礎(chǔ)，并改良傳統(tǒng)的耳郭再造手術(shù)方案應(yīng)用于臨床。方法：利用顯微解剖學(xué)技術(shù)和一般解剖學(xué)方法，對(duì)10具(20側(cè))經(jīng)頸外動(dòng)脈乳膠灌注的尸體標(biāo)本的耳郭及乳突區(qū)進(jìn)行逐層解剖，觀察耳后動(dòng)脈及顳淺動(dòng)脈的分支數(shù)量及走行特點(diǎn)。臨床上根據(jù)Tanzer原理，對(duì)8例小耳畸形患者行分期耳郭再造改良術(shù)。結(jié)果：①耳郭的組織層次由淺至深依次為皮膚、皮下組織、軟骨膜、耳郭軟骨；②耳后動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈各自發(fā)出的2－3支分支及其相互吻合形成的血管網(wǎng)是耳郭及乳突區(qū)的主要供血?jiǎng)用}；③耳后動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈之間有兩種血管吻合，一是位于耳郭后面上部的耳郭血管吻合網(wǎng)，另一種是位于頭皮內(nèi)的頭皮血管吻合網(wǎng)。 結(jié)論：①耳后動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈是耳郭及乳突區(qū)的主要血供來源，各自恒定地發(fā)出2－3支分支供應(yīng)耳郭，且二者間有豐富的血管吻合：②注意不要損傷真皮下血管網(wǎng)是保證皮瓣成活的關(guān)鍵；③殘耳可分為三部分進(jìn)行充分利用。

[關(guān)鍵詞]耳郭；耳郭再造；應(yīng)用解剖

[中圖分類號(hào)]R764.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008－6455(2007)07－0936－03

雖然目前耳郭再造術(shù)是一個(gè)發(fā)展相對(duì)比較成熟的手術(shù)，但仍存在不少問題，因而一直是整形外科醫(yī)生面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。如耳郭再造的解剖學(xué)基礎(chǔ)理論欠缺，皮瓣設(shè)計(jì)的最佳方案是怎樣的，皮瓣分離的理想層次如何，如何充分利用殘耳等，都有待進(jìn)一步研究。

1 資料和方法

1．1 材料

1．1．1 實(shí)驗(yàn)標(biāo)本：福爾馬林固定的成人完整尸體10具。

1．1．2 主要實(shí)驗(yàn)器材：常用解剖器械一套，顯微外科手術(shù)器械，鎮(zhèn)江產(chǎn)手術(shù)顯微鏡，日產(chǎn)尼康數(shù)碼相機(jī)，國產(chǎn)游標(biāo)卡尺，濰坊醫(yī)學(xué)院人體解剖教研室自制自動(dòng)加壓灌注機(jī)。

1．2 病例資料：小耳畸形8例；男5例，女3例；年齡14－25歲，平均年齡18歲；小耳畸形左側(cè)4例，右側(cè)4例。

1．3 實(shí)驗(yàn)方法

1．3．1 將用福爾馬林固定的10具尸體經(jīng)頸外動(dòng)脈紅色乳膠灌注。

1．3．2 嚴(yán)格按照解剖層次解剖出乳突及耳郭區(qū)皮膚層次結(jié)構(gòu)，耳后動(dòng)脈及顳淺動(dòng)脈的分支，觀察和測(cè)量其分支數(shù)量、走行、管徑、支配區(qū)域。

1．3．3 分別對(duì)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用成組資料的t檢驗(yàn)法，以P＜0.05為差異具有顯著性。

1．3．4 臨床應(yīng)用：對(duì)8例小耳畸形患者行分期耳郭再造術(shù)。根據(jù)Tanzer原理，對(duì)手術(shù)進(jìn)行改良。第一期手術(shù)：耳垂轉(zhuǎn)位，耳支架埋植。第二期手術(shù)：耳郭形成，在第一期手術(shù)3個(gè)月后進(jìn)行。第三期手術(shù)：再造耳修整，在第二次手術(shù)3個(gè)月后進(jìn)行，主要為耳屏重建及修整再造小耳缺陷等。

2 結(jié)果

2．1 耳郭及乳突區(qū)的解剖層次特點(diǎn)

2．1．1 耳郭的解剖層次：耳郭的組織層次由淺至深依次為皮膚、皮下組織、軟骨膜、耳郭軟骨。可以近似認(rèn)為，耳郭是由皮膚及筋膜包裹軟骨而形成的附屬器官。

2．1．2 乳突區(qū)解剖層次特點(diǎn)：乳突區(qū)的組織層次由淺至深依次為：①皮膚；②皮下組織：內(nèi)含有真皮下血管網(wǎng)和神經(jīng)網(wǎng)；③SMAS筋膜，耳后動(dòng)脈的分支即走行在SMAS筋膜的深面，發(fā)出分支形成皮下和真皮下血管網(wǎng)；④筋膜下疏松結(jié)締組織；⑤深筋膜；⑧顱骨外膜；⑦顱骨。

2．2 耳郭及乳突區(qū)動(dòng)脈：耳郭的動(dòng)脈是由耳后動(dòng)脈及顳淺動(dòng)脈從耳郭根部向耳郭周緣發(fā)支分布。

2．2．1 耳后動(dòng)脈：起于頸外動(dòng)脈，起點(diǎn)在下頜角平面上方(18.8±6.9)mm處，在耳郭軟骨及乳突問深溝內(nèi)上升，走行在SMAS筋膜深面，發(fā)出2－3支分支至耳郭內(nèi)側(cè)面。本研究發(fā)現(xiàn)的耳后動(dòng)脈分支數(shù)量及出現(xiàn)率(見表1)；耳后動(dòng)脈各分支的走行距離(見表2)；耳后動(dòng)脈各分支血管直徑(見表3)。耳后動(dòng)脈各分支的支配區(qū)域：下支分布于耳郭內(nèi)側(cè)面及耳輪下1/3，并翻過耳郭軟骨游離緣至耳郭外側(cè)面，發(fā)出三角窩穿支至三角窩，耳舟中上部，耳甲艇上緣；中支分布于耳郭內(nèi)側(cè)及耳輪中1/3，并發(fā)出耳甲艇穿支穿過耳輪角軟骨至耳甲艇：上支分布于耳郭內(nèi)側(cè)面及耳輪下1/3，并發(fā)出耳前穿支穿過耳郭軟骨下緣至耳垂外側(cè)面耳舟下部，發(fā)出耳甲腔穿支至耳甲腔。

2．2．2 顳淺動(dòng)脈：起于頸外動(dòng)脈，在外耳門前方與下頜小頭之間淺出于皮下，經(jīng)耳郭前方發(fā)出2－3支分支分布于耳郭外側(cè)面的前側(cè)區(qū)域。本研究發(fā)現(xiàn)顳淺動(dòng)脈的分支數(shù)量及出現(xiàn)率(見表4)；顳淺動(dòng)脈各分支起始點(diǎn)距顴弓距離(見表5)；顳淺動(dòng)脈各分支血管直徑(見表6)。顳淺動(dòng)脈各分支支配區(qū)域：下支分布于耳屏下部及耳垂；中支分布于耳屏；上支分布于耳輪升部及耳輪上緣。

2．3 耳后動(dòng)脈與顳淺動(dòng)脈間有豐富的血管吻合(圖3)：①耳后區(qū)直接吻合，即在耳部后面上方可見耳后動(dòng)脈耳支與顳淺動(dòng)脈的直接吻合；②頭皮區(qū)網(wǎng)狀吻合：即在耳上方頭皮內(nèi)可見顳淺動(dòng)脈頂支和耳后動(dòng)脈終末支之間的網(wǎng)狀吻合。

2．4 手術(shù)結(jié)果：先天性小耳畸形行耳郭再造術(shù)8例，術(shù)后均成活良好，無血運(yùn)障礙及皮瓣壞死，無支架暴露等并發(fā)癥。術(shù)后隨診3月－2年，未見明顯的耳郭變形，耳輪、對(duì)耳輪形態(tài)明顯。

3 討論

3．1 保護(hù)好真皮下血管網(wǎng)是保證皮瓣血運(yùn)良好的關(guān)鍵：本研究認(rèn)為保護(hù)好真皮下血管網(wǎng)是耳郭再造中保證皮瓣血運(yùn)的關(guān)鍵。真皮下血管網(wǎng)是緊貼在真皮深面的淺筋膜淺層血管網(wǎng)。鐘世鎮(zhèn)等曾指出吻合稠密的真皮下血管網(wǎng)是任意型皮瓣血供的重要渠道。真皮下血管網(wǎng)皮瓣動(dòng)脈血可由蒂部通過真皮下血管網(wǎng)到達(dá)皮瓣遠(yuǎn)端，靜脈血可通過真皮下靜脈網(wǎng)實(shí)現(xiàn)回流，吻合稠密的真皮下血管網(wǎng)是真皮下血管網(wǎng)皮瓣的解剖基礎(chǔ)。一般進(jìn)入皮膚的血流量約占90％－97％賴以調(diào)節(jié)體溫，僅約3％－10％供營養(yǎng)之需，故僅需真皮下血管網(wǎng)層循環(huán)即足以維持薄層皮瓣的成活。

本研究對(duì)耳郭的解剖層次及血運(yùn)特點(diǎn)進(jìn)行了探討，認(rèn)為耳郭及乳突區(qū)的主要供血來源是耳后動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈，并對(duì)其分支的數(shù)量、管徑、支配區(qū)域進(jìn)行測(cè)量和觀察，明確了耳部外側(cè)面前部主要由顳淺動(dòng)脈供應(yīng)，后部和內(nèi)側(cè)面是由耳后動(dòng)脈供應(yīng)。耳后動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈恒定的發(fā)出2－3支分支并吻合成網(wǎng)。耳后動(dòng)脈是再造耳的主要供血來源，顳淺靜脈是再造耳的主要回流靜脈，術(shù)中要特別保護(hù)。通過解剖發(fā)現(xiàn)顳淺動(dòng)脈頂支通過與耳后動(dòng)脈的廣泛吻合及其發(fā)出耳后分支，與耳后乳突區(qū)建立了充分的血運(yùn)聯(lián)系。楊大平等應(yīng)用雙側(cè)頸總動(dòng)脈灌注氧化鉛一明膠混合液，掀起全層頭皮和面部皮膚，平展攝X光片，經(jīng)血管造影顯示顳淺動(dòng)脈和耳后動(dòng)脈之間存在兩種血管吻合，一種是耳后區(qū)直接吻合，即在耳郭后面上方皮膚內(nèi)可見顳淺動(dòng)脈和耳后動(dòng)脈發(fā)出的耳支之間存在直接吻合；另一種是頭皮區(qū)網(wǎng)狀吻合，即在耳上方頭皮內(nèi)可見顳淺動(dòng)脈頂支和耳后動(dòng)脈終末支之間的網(wǎng)狀吻合。其研究結(jié)果與我們的解剖結(jié)果從不同渠道得到一致的結(jié)論。耳后動(dòng)脈的耳后分支和乳突分支走行在SMAS筋膜的深面，發(fā)出分支形成皮下和真皮下血管網(wǎng)。保護(hù)好真皮下血管網(wǎng)是保證皮瓣血運(yùn)良好的關(guān)鍵，分離皮瓣要厚薄適中，不要太薄損傷真皮下血管網(wǎng)，引起血運(yùn)障礙甚至皮瓣壞死，支架暴露等，太厚則外形臃腫，輪廓欠佳。將解剖得到的結(jié)果應(yīng)用到切口的選擇，注意不要傷及耳郭及乳突區(qū)的主要供血血管：耳后動(dòng)脈，顳淺動(dòng)脈及伴行靜脈、分支，要避免損傷耳后動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈主要的分支，一期手術(shù)切口宜選擇在發(fā)際內(nèi)，取弧形切口，以免影響二期手術(shù)的皮瓣血運(yùn)。

3．2 殘耳可分為三段進(jìn)行充分利用：耳郭主要由顳淺動(dòng)脈及耳后動(dòng)脈及各自發(fā)出的2－3個(gè)分支供應(yīng)，依次可分為上、中、下三支。根據(jù)血供特點(diǎn)我們可以將殘耳分為三部分充分利用。一期行“Z”字改形，將殘耳下段轉(zhuǎn)位至未來新耳垂處，并切除大部分殘耳軟骨，保留中上段殘耳用于二期耳屏及外耳道的重建，保留的少許殘耳軟骨可用于再造耳郭的支撐點(diǎn)，有助于再造耳郭顱耳角的形成。

3．3 耳郭再造中的皮瓣設(shè)計(jì)及筋膜瓣應(yīng)用：我們?cè)诮馄手邪l(fā)現(xiàn)，顳淺動(dòng)脈蒂筋膜瓣主要是由顳淺動(dòng)脈供血，由于其層次清晰，血管恒定，瓣膜質(zhì)地較韌，在耳再造手術(shù)中常用，但術(shù)中要注意盡量減少損傷顳淺動(dòng)脈及其分支。顳淺動(dòng)脈越過顴突分出額頂終支，其頂支與耳后動(dòng)脈有豐富的吻合，吻合區(qū)位于耳郭上方的顳筋膜層，集中在耳郭上方至頂結(jié)節(jié)之間的區(qū)域內(nèi)，這一區(qū)域，是保證顳淺血管蒂耳后乳突區(qū)皮瓣血液供給的咽喉要道，皮瓣顳筋膜蒂應(yīng)包含這一區(qū)域。顳區(qū)SMAS島狀瓣可作為耳郭再造耳支架覆蓋組織的首選來源。楊松林嘲等認(rèn)為顳淺筋膜瓣不僅血供豐富，而且組織堅(jiān)韌，有豐富血供。臨床手術(shù)中切取顳淺筋膜要足夠大，使其不僅能完整包裹支架，還能夠?qū)⒔钅ぐ赀吘壊迦胫車つw組織下方。只要有豐富血運(yùn)和足夠厚度的顳淺筋膜，就不易發(fā)生假體外露。Park等觀察了93例顳頂筋膜的血管解剖，有59例是典型的由顳淺動(dòng)脈供養(yǎng)，而其他的是由顳淺動(dòng)靜脈，枕動(dòng)靜脈等不同組合供養(yǎng)。陳兵等研究認(rèn)為，顳深筋膜是顳部的深筋膜，由顳深動(dòng)脈和耳后上動(dòng)脈供血。顳深筋膜瓣的設(shè)計(jì)宜靠后，分離達(dá)顴弓上方時(shí)要注意避免損傷顳深動(dòng)脈和耳后上動(dòng)脈。顳頂無名筋膜是顳頂筋膜與顳深筋膜之間的疏松結(jié)締組織，由顳淺動(dòng)脈等分支供血，無軸性血供，其設(shè)計(jì)時(shí)按隨意皮瓣的原則進(jìn)行。筋膜瓣覆蓋耳支架的縫合部位不可在同一平面互相重合，可避免一旦縫合部位愈合不良而導(dǎo)致耳支架脫出。